PCI可改善心肌缺血并减少由此引发的急性和慢性不良事件风险，但PCI术中对病变斑块的挤压、促凝组织的暴露以及支架等器械置人等可促进血小板激活、血栓形成而导致PCI围术期不良心血管事件。PCI术后由于基础疾病进展、PCI局部病变处再狭窄或血栓形成等，发生不良心血管事件和再次入院治疗的风险仍较正常人群高。近年大量循证医学的证据表明，合理应用抗血小板、抗凝、他汀类、B受体阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等药物能够明显降低PCI围术期及术后长期不良心血管事件风险，对达到PCI预期效果和改善患者预后具有重要意义。

    冠心病的治疗主要包括抗缺血药物、 抗凝药物、 抗血小板药物、改善心肌重构药物和他汀类药物治疗方面。

    1 抗缺血治疗

    包括硝酸酯类、β-受体阻滞剂 钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） 。

    2 抗血小板治疗

    阿司匹林

    阿司匹林的作用机制是通过抑制体内环氧化酶活性（COX）而减少血栓素 A2（ThromboxaneA2，TXA2）的合成，对COX-1的抑制强于COX-2。低剂量的阿司匹林主要抑制C0X-l的活性，大剂量可抑制血管内皮细胞COX-2的活性，阿司匹林对于 C0X的抑制作用是不可逆的。

    使用方法：（1）择期PCI：术前已接受长期阿司匹林治疗的患者应在PCI前服用阿司匹林100~300 mg。以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前至少2h，最好24 h前给予阿司匹林300 mg口服。（2）NSTE-ACS的PCI ：以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前给予阿司匹林负荷量300 mg口服，已服用阿司匹林的患者术前给予阿司匹林100~300 mg口服。（3）STEMI的直接PCI ：未服用过阿司匹林的患者术前给予阿司匹林负荷量300 mg，已服用阿司匹林的患者给予100 N300 mg口服。（4）PCI术后，术后阿司匹林 100 mg/d长期维持。氯吡格雷在体内的活性代谢产物可以选择性、不可逆地与血小板表面的ADP受体结合，使P2Y12不可逆失活，减少ADP受体结合位点，但是不影响受体的亲和力，阻断 ADP对腺苷酸环化酶的抑制作用，促进环腺苷酸（cAMP）依赖的舒血管物质磷酸蛋白（VASP）的磷酸化，抑制纤维蛋白原与血小板糖蛋白GPIIb/IIIa受体结合，进而抑制血小板的聚集。

    普拉格雷

    普拉格雷是第3代血小板ADP受体不可逆的阻断剂，它也需要经肝脏 CYP4503A4代谢后发挥，其活性代谢产物对ADP诱导的血小板聚集有很强的作用。

    替卡格雷

    替卡格雷（AZD6140）是血小板ADP受体（P2Y12）可逆的拮抗剂，其不经肝脏代谢直接作用于血小板ADP受体。

    使用方法：（1）择期PCI：：PCI术前应给予负荷剂量氯吡格雷，术前6h或更早服用者，通常给予氯吡格雷300 mg负荷剂量。如果术前6h未服用氯吡格雷，可给予氯吡格雷600 mg负荷剂量，此后给予75 mg/d维持。冠状动脉造影阴性或病变不需要进行介入治疗可停用氯吡格雷。（2）、NSTE-ACS的PCI：：未服用过氯吡格雷者术前可给予600 mg负荷剂量，其后75 mg/d继续维持。有研究表明，术后氯吡格雷150 mg/d，维持7d，以后改为75mg/d维持，可减少心血管不良事件而不明显增加出血。已服用过氯吡格雷的NSTE-ACS患者，可考虑术前再给予氯吡格雷300~600 mg负荷剂量。或口服替格瑞洛负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg、2次/d；或口服普拉格雷负荷量60 mg，维持剂量10 mg/d。、（3）STEMI的直接PCI ：氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷：未服用过氯吡格雷者可给予600 mg负荷剂量，其后75 mg/d继续维持，或替格瑞洛口服负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg、2次/d；或普拉格雷口服负荷剂量60 mg，维持剂量10 mg/d。（4）PCI术后：接受BMS的患者术后合用氯吡格雷的双联抗血小板药物治疗至少1个月，最好持续应用12个月（ IB）。置人DES的患者双联抗血小板治疗至少12个月（IB）。但对ACS患者，无论置人BMS或DES，双联抗血小板药物治疗至少持续应用12个月（IB）。

    西拉他唑

    血小板cAMP磷酸二酯酶抑制剂：可抑制血小板内cAMP引起聚集，同时对ADP、胶原、肾上腺素、AA和凝血酶诱导的血小板聚集均有抑制作用，又直接扩张动脉。

    血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂：通过抑制纤维蛋白原与血小板表面的GPⅡb/Ⅲa受体结合，抑制血小板聚集的“共同最后通路”，从而达到抗血小板聚集的作用，对于早期拟行介入治疗的患者，诊断性冠脉造影签，在联合应用阿司匹林的基础上可联用氯吡格雷或者本药。常用的药物有阿昔单抗、依替巴肽及替罗非班，主要不良反应为出血和血小板减少。

    使用方法：（1）NSTE-ACS的PCI：建议高危缺血风险的患者实施PCI时使用替罗非班。（2）STEMI的直接PCI ：PCI术前使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂预治疗是否有利目前仍有争议。关于GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在PCI术中的应用，无论患者术前是否应用过氯吡格雷，术中均可应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，证据等级分别为ⅡaC和ⅡaA。根据中国心血管医生临床应用的经验，对于富含血栓病变的患者行PCI时，可以考虑冠状动脉内推注替罗非班，推荐剂量500~750 pug/次，每次间隔3～5 min，总量 1500~2250 pdg。

    3 抗凝血治疗

    普通肝素

    与血浆中的抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合形成复合物，加强了AT-Ⅲ抑制凝血因子的作用，普通肝素是日前ACS治疗和PCI术中最常用的抗凝剂。主要副作用为出血。

    使用方法：（1）择期PCI：与血小板糖蛋白（ GP）Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂合用者，围术期普通肝素剂量应为50~70 U/kg;如未与GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂合用，围术期普通肝素剂量应为70～100 U/kg。（2）：NSTE-ACS的PCI：：PCI术中普通肝素与GPⅡb／Ⅲa 受体拮抗剂合用者，活化凝血时间（ ACT）应维持在200~250 s；如未合用GPⅡb／Ⅲa 受体拮抗剂，ACT应维持于250~350 s。ACT降至150~180 s以下时可拔除股动脉鞘管。对高危缺血风险人群（持续性心绞痛、血液动力学不稳定、难治性心律失常），应立即送人导管室，在联合应用双联抗血小板药物的同时，一次性静脉注射普通肝素，其后实施PCI，术中必要时追加肝素。对有高危出血风险的患者，可以考虑用比伐卢定替代肝素。（3）STEMI的直接PCI：PCI术前用过普通肝素者，PCI术中根据ACT测定值必要时追加普通肝素，并可考虑应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。与GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂合用者，术中普通肝素剂量应为60 U/kg；未与GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂合用者，术中普通肝素剂量应为100 U/kg。也可使用比伐卢定0.75 mg/kg，其后1.75 mg.kg-l h-l维持。

    低分子肝素

    其平均分子量仅为普通肝素的1/3，其抗Xa的活性明显高于抗Ⅱa活性，不同LMWH的抗Xa/Ⅱa因子的比例不同。LMWH的优点为：效果稳定、生物利用度高、 t1/2延长、不需要静脉注射、使用方便及血小板减少发生率低等。

    磺达肝癸钠（fondaparinux）

    磺达肝癸钠是第一个人工合成的Xa因子选择性抑制剂，化学合成，不含来源于动物的成分7,8。磺达肝癸钠以1：1的比例与抗凝血酶（AT）上的戊糖结构结合而抑制因子Xa，但这种结合是可逆的，磺达肝癸钠活化一个分子的AT后，以原型释放并结合其他的AT分子。磺达肝癸钠与AT结合后，使AT抑制因子Xa的速率增加约300倍。对因子Xa的抑制作用影响了凝血级联反应的进程，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增大。但是，磺达肝癸钠并不影响AT对凝血酶（IIa因子）的抑制。此外，磺达肝癸钠与血小板没有相互作用，也不影响出血时间。磺达肝癸钠能更加有效的抑制前凝血活酶的生成，即因子Xa、膜磷脂、钙离子和因子Va的复合物。磺达肝癸钠/AT对于已经形成的前凝血活酶中的因子Xa没有抑制作用。磺达肝癸钠还能剂量依赖性的抑制组织因子/因子VIIa，以及因子Ⅶa的产生和活性。

    比伐卢定

    比伐卢定是一种近年来应用于临床的直接凝血酶抑制剂，于2000年批准在美国上市，其有效抗凝成分为水蛭素衍生物片段，通过直接并特异性抑制凝血酶活性而发挥抗凝作用，作用可逆而短暂。

    使用方法：（1）择期PCI：如果围术期使用了足量依诺肝素（1 mg/kg）皮下注射至少2次，距离依诺肝素最后一次使用时间<8 h，在PCI术中不需要追加依诺肝素；如术前依诺肝素皮下注射少于2次，或距离依诺肝素最后一次使用时间8-12 h，则追加依诺肝素，剂量0. 30 mg/kg；如距离依诺肝素最后一次使用时间超过12 h，则按照0.75 mg/kg剂量追加依诺肝素。如术前使用了比伐卢定，则在PCI开始前追加 0.5 mg/kg，其后按1.75 mg.kg-1.h-l的剂量持续静脉滴注。如术前使用了磺达肝癸钠，则必须在PCI实施时追加肝素50~100 U/kg。建议对高危重症患者仍以使用普通肝素为宜，并在ACT水平监测下实施PCI。（2）NSTE-ACS的PCI：肝素和低分子肝素应避免交叉使用。磺达肝癸钠不建议应用于eGFR<20 ml.min -1.1.73m-2的患者；对eGFR≥20 ml.min -1.1.73m-2的肾功能不全患者不需要减少剂量。对 eGFR<30 ml.min -1.1.73m-2的患者不建议用依诺肝素；对eGFR 30~60 ml.min -1.1.73m-2的肾功能不全患者建议减半量。除非存在发生血栓高危险因素等特殊情况，PCI术后一般可停用抗凝药物。对中高度缺血风险（肌钙蛋白阳性、再发心绞痛、ST段动态变化），并计划在 24~48 h内实施PCI的患者，可于术前开始使用肝素60 U/kg，或依诺肝素1 mg.kg- l. 12 h-l（75岁以上者0.75 mg.kg-l. 12 h-l ），或磺达肝癸钠2.5mg/d皮下注射，或比伐卢定0.1 mg/kg静脉注射（其后0.25 mg.kg-l. 12 h-l维持）。对低缺血风险（肌钙蛋白阴性，无ST段改变）的患者，推荐使用保守治疗策略。建议磺达肝癸钠2.5 mg/d皮下注射，或依诺肝素1 mg.kg-l. 12 h-l （75岁以上者 0.75 mg.kg-l. 12 h-l）皮下注射。

    4 调脂药物

    目前应用较多有阿托伐他汀钙、瑞舒伐他汀钙、氟伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀等。调控指标：ACS患者住院的1~4天即进行大剂量他汀治疗，无需考虑基线血脂水平；LDL-C靶值为<1.8 mmol/L（70 mg/dl）和（或）降幅>50％。（河南中医学院第一附属医院 作者：陈玉善）