冠状动脉旁路移植术，又称冠脉搭桥术（CABG），是公认的治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）有效的方法，已有四十多年的历史。当冠脉狭窄达到75％或以上时就会明显影响血流流动而产生心绞痛症状。如果药物治疗效果不佳，需行介入支架手术或是外科搭桥手术治疗。对于左主干伴（或）多支冠状动脉的弥漫性狭窄需要进行搭桥手术。与常规药物治疗相比，冠脉旁路移植术改善冠脉血供效果确切，明显减轻心肌缺血症状，提高冠心病患者生活质量。但仍然有一些与之相关的问题亟待研究和解决，其中最为严重的是桥血管的狭窄问题及血栓性事件，而研究表明血小板活化在冠脉血运重建术后血管的狭窄及血栓性事件中起重要作用，因此，冠脉血运重建术后的抗血小板聚集药物的管理尤为重要。

    冠脉旁路移植术（CABG）后的药物治疗中抗血小板聚集药物占有重要地位。在围手术期应用阿司匹林可以降低早期血栓形成风险。术后早期（6小时）服用小剂量（100mg）阿司匹林不仅能较好地改善CABG术后移植物的通畅率，而且能够降低 CABG的病死率，减少CABG术后相关并发症的发生。为保持移植物的远期通畅率，阿司匹林应该长期服用。

    抗栓临床试验协作组分析了55 项试验中阿司匹林对冠心病患者预防血管事件的作用，阿司匹林对不稳定型心绞痛、CABG 术后、经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）后、稳定型心绞痛以及心力衰竭等冠心病患者均有不同程度的预防血管事件发生的作用，风险均有不同程度的降低，而对所有患者的风险降低值为22％。有研究表明，冠状动脉搭桥手术后早期服用阿司匹林能显著地降低死亡的风险，减少一些器官的缺血性并发症。非致命的缺血性并发症，如心肌梗死、卒中、肾功能损害和肠梗死的发病率同等程度地减少（总体上从15.4％降至 9.4％）。而且，出血、胃炎、感染或切口不易愈合的风险也不会因为使用阿司匹林而增加。现在的研究已经提示早期应用阿司匹林对患者利大于弊。Goldman 等进行的研究表明应用阿司匹林治疗的患者出现失血和需要再次手术的风险增加，但并没有影响到患者的围手术期的病死率。此试验中患者在随访1年时阿司匹林对桥血管通畅度的保护作用仍存在。但对于术后3年的通畅度并没有提高，3年移植血管开放率与手术技术和基础疾病关系更为密切。尽管缺乏阿司匹林对移植血管3 年开放率有影响的证据，仍建议所有没有明确禁忌证的CABG 患者常规应用阿司匹林。但是以上各项试验及研究对于阿司匹林的用量并不一致。多大剂量阿司匹林既可以降低桥血管内血栓形成又不增加术后出血的危险性，仍需临床医师进一步研究。目前指南推荐的冠心病患者常规治疗的剂量是每天75～150 mg。阿司匹林不但能降低急性冠心病的近期病死率和确诊或疑似冠心病的远期病死率，而且能延长心肌梗死后的无意外事件生存期，冠心病的患者若长期拒绝服用阿司匹林能引起心血管意外的发生。不管是择期手术或急诊冠脉搭桥手术的患者，尚无足够的证据表明围术期需停止服用阿司匹林，且低剂量的阿司匹林对胃肠道的刺激也较小。

    目前，对于阿司匹林的术前应用还存在许多分歧，许多重症冠心病患者，术前因为存在不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或经皮冠状动脉支架植入后的患者常需服用阿司匹林，对于许多冠脉多支病变或左主干病变的患者术前需一直服用阿司匹林，甚至需要联合服用多种抗凝药才能避免围术期心肌梗死的发生。术前服用阿司匹林能很好地避免围术期心肌梗死发生，但会导致非体外循环冠脉旁路移植手术后患者凝血指标异常，术后24 h 失血量及输血量增多，但不会增加非体外循环冠脉搭桥术患者早期临床风险、近期并发症发生率及病死率。

    1 联合抗血小板聚集药物

    CABG 术后抗血小板治疗常规选用阿司匹林，近年来由于冠脉造影围手术期和突发心脏病的患者规范化治疗选用双联抗血小板聚集治疗，即阿司匹林+氯吡格雷，部分外科医生开始对搭桥患者在阿司匹林基础上加用氯吡格雷或用氯吡格雷代替阿司匹林，希望能改善预后。并且由于阿司匹林抵抗的存在，血小板的凝集功能在体内与体外均不能受到阿司匹林的抑制；阿司匹林抵抗被认为是CABG 术后移植物早期闭塞的重要机制之一。因此对于怀疑有阿司匹林抵抗者，不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，术后早期可用小剂量（75 mg/d）的氯吡格雷替代治疗 。

    2 联合应用氯吡格雷和阿司匹林

    Gao 等进行的单用氯吡格雷与阿司匹林联合氯吡格雷对非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCABG）术后桥血管再通率研究表明，不论术后1 个月还是12 个月血管再通率在两者之间差异无统计学意义。Kulik 等认为，CABG 术后的患者联合使用氯吡格雷和阿司匹林并未明显降低桥血管（SVG）内膜增生的发生。移植静脉桥开通率在单用阿司匹林与阿司匹林联合氯吡格雷之间差异无统计学意义，因此Kulik 不支持CABG 术后患者为预防桥血管病变而使用双联抗血小板聚集治疗。根据AHA/ACC 2009 年ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）和经皮冠脉介入治疗（PCI）指南更新解读，择期行CABG 的患者术前应停用氯吡格雷5 d。研究表明，术前联合应用阿司匹林和氯吡格雷其出血风险、输血概率和病死率会增加。阿司匹林与氯吡格雷联合应用是否可以减少围手术期心肌梗死的发生率以及提高移植血管桥的远期畅通率有待进一步研究。

    3 替罗非班

    替罗非班作为血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa受体拮抗剂，通过与血小板表面膜糖蛋白GPIIb/IIIa受体结合，抑制血小板活化聚集。在CABG术前停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物，只应用低分子肝素抗凝治疗时，很多患者出现频繁的心绞痛症状，有研究表明，在、CABG术前的患者中应用替罗非班能够显著改善患者的临床症状，降低心绞痛的发作次数、发作时最长持续时间，降低恶性心律失常的发生率。但是目前尚缺乏CABG术后使用替罗非班的研究，因此，CABG术后患者何种情况下可以使用替罗非班且不增加出血风险，使患者获益最大，尚需进一步研究。

    综上，冠脉旁路移植术后应该尽早应用抗血小板聚集药物，避免发生桥血管闭塞及血栓栓塞事件，改善患者预后；但应严格掌握用药强度，以免发生出血等副作用。（天津市胸科医院 作 者：丛洪良 金冬霞）