2015年6月27日至28日，北京大学第三医院心内科的郭丽君教授在第十一届心血管医师规范化培训班暨中国全科医师心血管疾病培训会议上就“急性ST段抬高心肌梗死医疗救治技术方案”做了精彩报告，医脉通对郭教授的报告进行了整理，并与大家分享。

    近期，国家卫计委下发了急性心脑血管疾病救治方案及流程规则，包括救护车转运流程、可行PCI医院急诊科处理流程、不可行PCI医院急诊科处理流程、急诊PCI流程、救护车转运直达导管室流程、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程、静脉溶栓流程、溶栓后PCI流程、从不可行PCI医院转至可行PCI医院流程、确认未行早期再灌注治疗/转运患者原因及出院前评估、二级预防及随访。

    心肌梗死全球定义第三版将心梗分为5种临床类型，1型是经典的急性ST段抬高心梗，即由冠脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成，从而导致的自发性心梗；2型是继发性心梗，即继发于心肌氧供需失衡（如冠脉痉挛、心律失常、贫血、呼吸衰竭、高血压或低血压）导致的心梗；3型是指疑似为心肌缺血导致的心源性猝死，或怀疑为新发生的ECG缺血变化或新发LBBB致心源性死亡，由于死亡已经发生，患者来不及采集血样进行心肌损伤标志物测定；4a型是指PCI过程所致的心梗，包括球囊扩张和支架植入过程，术后患者血清肌钙蛋白水平升高超过99%参考值上限的5倍，并且有其中之一：心肌缺血症状、新的ECG缺血变化、造影所见血管缺失、有新的心肌活力丧失或新的室壁运动异常的影像学证据；4b型是指支架血栓相关的心梗，标准是冠脉造影或尸检所见有缺血相关血管有血栓形成，血清心肌标志物升高至少超过99%参考值上限；5型心梗与CABG有关，患者肌钙蛋白要超过99%参考值上限10倍，并伴有以下之一：胸痛、ECG新出现的病理性Q波或LBBB、造影证实新的桥（静脉桥或动脉桥）内堵塞、新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常。规范诊断应包括对心梗的临床分型，医生在临床上遇到的多为1型心梗患者。

    救护车转运流程

    我们对1型心梗患者的临床表现以及非常熟知，一旦发现此类患者，治疗就应从救护车转运流程开始。救护车转运流程的目标是在患者知情同意下，快速、准确的将患者送至医院，首选转运至可以开展急诊冠脉介入治疗（PCI）的医院，并且进行院前急救处理和传递院前信息（包括心电图）给目标医院。救治流程包括以下几个方面：①根据患者症状，就近派出符合STEMI急救要求的救护车，救护车必须配备急性心梗抢救所需设备及人员；②到达后10分钟内完成心电图描记，并传送至目标医院；③对高度疑似心梗患者（无禁忌症）启动双重抗血小板治疗，给予阿司匹林300 mg顿服，如可能加服氯吡格雷300 mg；④进行维持生命体征的治疗。救护车转运流程技术要点包括：①优先转运至最近的、有急诊PCI资质的医院；②转运过程中将诊断信息通过网络系统传送至目标医院，以便医院迅速启动绿色通道，缩短救治时间；③条件允许时将患者直接送至导管室，避免急诊室及CCU环节；④完成患者及资料交接手续，确认签字。

    急救中心考核指标包括患者呼叫至急救系统接听电话的时间（确保急救站24小时均有值班人员）、接到急救电话至排除救护车的时间、救护车组受到出车指令至出发的时间、患者呼叫至救护车到达的时间、院前心电图完成的比例及10分钟内完成心电图的比例、传送心电图等资料至目标医院的比例、送至可行急诊PCI治疗医院的比例。

    可行PCI医院急诊科处理流程

    该流程目标是建立院内胸痛中心/绿色通道，确认/排除STEMI诊断，及早启动早期再灌注治疗和完善前期准备。技术要点包括：①完成患者及资料交接；②10分钟内完成首份心电图描记及心肌损伤标志物测定，在急诊启动心内科会诊、再灌注治疗；③核对患者发病后抗血小板、抗凝药用药情况，避免应用过量及重复；④无禁忌症STEMI确诊患者，补充给予负荷剂量双联抗血小板药物至阿司匹林300 mg、氯吡格雷75——600 mg或替格瑞洛180 mg，具体剂量根据早期再灌注治疗方式确定。急诊科处理流程包括维持生命体征、签署知情同意书、迅速启动绿色通道、患者知情同意后尽快完成PCI，避免在家属谈话和知情同意书签署、办理住院手续方面延误手术时机，患者同意后可电话联系家属取得授权，保守治疗患者转至CCU。考核要点包括STEMI患者就诊途径及比例、入院到描记首份心电图时间及首份心电图＜10分钟的比例、无禁忌症STEMI患者早期给予合理抗血小板/抗凝治疗的比例、心血管内科会诊到达时间、急诊科救治时间、平均启动再灌注治疗的时间。

    不可行PCI医院急诊科处理流程

    不可行PCI医院急诊科处理流程目标包括建立院内胸痛中心/绿色通道、确认/排除STEMI诊断、及早启动转运PCI、院内溶栓加转运PCI的早期再灌注治疗，并完善前期准备。技术要点包括完成交接心电图复查、抗血小板药物的确认及补充、综合考虑患者发病情况。预计首次医疗接触时间（FMC）至PCI靶血管开通时间延迟≤120分钟，应将患者转运至可行急诊PCI的医院；预计FMC至PCI时间延迟＞120分钟，迅速评估溶栓治疗的适应症和禁忌症：①有指症患者签署知情同意书，在急诊或按照转运预案转运患者至重症医学科溶栓治疗后，将患者转运至可行急诊PCI的医院；②有溶栓禁忌的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院。合并心源性休克或严重心衰的患者、无论时间延误，尽早转运PCI。考核要点包括STEMI患者就诊途径及比例、入院到首份心电图时间及首份心电图＜10分钟比例、适应症患者溶栓治疗比例、患者转运至可行急诊PCI医院的比例、到医院就诊至转出时间（DI-DO）＜30分钟的比例。

    急诊介入治疗（PCI）流程

    适合行直接PCI的患者包括发病12小时内（包括正后壁心梗）的STEMI患者，包含伴有新出现左束支传导阻滞的患者，伴心源性休克或严重急性心衰的患者（不用考虑时间延误），发病12——24小时内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据的患者，而转运PCI患者的标准在前面已经提到。溶栓后PCI应在60——90分钟内判断溶栓是否再通（任意2项标准[①+③除外]：①胸痛缓解程度；②ST段回落程度；③心肌酶酶峰是否提前；④溶栓后2——3小时内是否出现再灌注心律失常），对溶栓失败者尽早实施补救性PCI，对溶栓成功者于3——24小时进行冠脉造影和必要时行PCI治疗。

    考核指标包括急诊PCI占全部STEMI患者的比例及各种类型急诊PCI比例、到达医院至球囊扩张时间（D to B）＜90分钟的患者比例、首次医疗接触时间至器械时间（FMC to D）＜120分钟的患者比例、患者总缺血时间。

    静脉溶栓

    静脉溶栓目标：在可行PCI医院中，确认预计FMC2D延误＞120分钟的STEMI患者是否适宜溶栓治疗；在不可行PCI医院中，确认预计FMC2D延误＞120分钟及DIDO时间＞30分钟的STEMI患者是否适宜溶栓治疗。考核指标是正确判断静脉溶栓适应症和禁忌症的比例。溶栓治疗与急诊PCI对发病3小时内STEMI患者的效果是相同的，因此这类患者首诊时可采用溶栓治疗，后快速转运。静脉溶栓的绝对及相对禁忌症与先前文献和指南无任何差异，在此不进行过多描述。溶栓药物包括特异性与非特异性的纤溶酶原激活剂，特异性药物多集中于血栓发生部位，对全身纤溶影响较小，出血风险较低。特异性溶栓药物主要指阿替普酶（rt-PA），我国多采用半量（50 mg，起始8 mg静注，继而42 mg静滴90分钟）给药方式，非特异性药物给药时间持续30分钟。某些溶栓药物（例如阿替普酶）应用前需给予肝素治疗（70——100 mg/kg），溶栓后持续静滴肝素，维持正常ACT时间2倍左右。尿激酶溶栓后6小时进行普通肝素治疗，链激酶溶栓治疗24小时后应用肝素，避免溶栓追赶效应。

    可行PCI医院和不可行PCI医院的静脉溶栓需要分别考核：溶栓治疗占全部STEMI患者的比例、溶栓药物种类及使用比例、到达医院至溶栓时间（D2N）＜30分钟的比例。

    确认未行早期再灌注治疗/转院的原因包括分析未行早期再灌注治疗的原因、不可行PCI医院未行转院的原因、改进流程以提高早期再灌注治疗率。此次考核指标还包括了患者的二级预防，如抗血小板药物的应用。无论STEMI患者是否接受过再灌注治疗，都应维持12个月的双重抗血小板治疗（无出血风险为前提）。此外还应加强患者对疾病认识的教育，促进其生活方式的改善、个体化药物管理、风险因素达标管理。