欧洲肿瘤内科学会（ESMO）于9月17日发布了《2014 ESMO临床实践指南：姑息治疗-晚期护理计划》

    指南全文：2014 ESMO临床实践指南：姑息治疗-晚期护理计划

    晚期护理计划（ACP）

    拒绝心肺复苏术或者允许自然死亡的法律文书

    拒绝施行心肺复苏（DNR）是一项在患者病历或者法律文件上签署的法令，旨在患者心脏呼吸停止时，出于对患者意愿的尊重而不施行CPR或者高级生命支持。另一个术语“允许自然死亡”（AND），更偏重于采取治疗措施而不是拒绝救治。终末期癌症患者的护理更偏向于AND的理念，因为主张姑息治疗，而不是将CPR作为标准的默认程序。

    患者来制定要求，允许医疗团队尊重患者意愿。除需要插管和CPR之外，DNR或AND要求不影响任何治疗的决定， 其不排除使用任何适合的治疗，比如化疗，手术，抗生素及支持或姑息治疗。

    医疗

    医疗是指管理或应用方法以救治患者的疾病或损伤。开始治疗：在开始治疗之前，患者或者代为决策人应签署知情同意书，代为同意人应从法律上能够代表患者本人。医疗专家不能受迫进行无用的治疗

    停止治疗：停止治疗可能比开始治疗更难。应当提前进行讨论停止治疗的可能性，可以在患者接到开始治疗的知情同意书的时候。到了治疗不再对患者有利的时候，就可以同患者进行沟通停止治疗。

    如果一项已经开始的治疗不再对患者有利，通常来讲就应当停止该治疗，除非有特定的法律禁止（在有些国家存在）。尽管知情同意书不是万分必要，但是治疗决定还是要与患者本人和或其家人商定。获得同意最好，但如果医护人员、患者和或代为同意人对治疗的效果和实施有异议，就需要从中调解。

    症状控制

    在致死疾病的早期，患者就应当接受以疾病为导向的治疗和或支持或姑息治疗，使得症状得到控制。如果以疾病为导向的治疗没有效果，控制症状的护理措施应当跟进，如有必要，应当加强该治疗。如果疾病难以控制，可以采用姑息治疗的方法。这些应该在治疗之前就与患者沟通好。

    临终决定

    在一些国家，如果满足某些特定的条件，临终决定（例如医生协助**或***）是合法的。这些决定必须充分符合法律程序，并且要事先与患者商量。

    晚期护理计划的实践

    晚期护理的需求

    患者在决定接受、拒绝或者停止某项治疗之前应被充分告知。患者需要在文件中写下接受ACP的意愿。如果患者不能写，文件应在***目击证人和治疗医师在场的情况下由他人代为起草。文件需要有目击证人和医师签字并标明日期。应设定合适的环境来讨论这一话题。

    讨论话题

    为了促进谈话的顺利进行，应当在合适的环境下讨论，在私密房间，并有充足的时间。如果患者同意，在讨论时家人和代为决策人可以在场。

    患者和家人会被问及他们对患者身体状况的理解，医生会从中尽量了解他们对于疾病和治疗结果的预期。

    讨论ACP

    患有致命疾病的癌症患者必须处理很多事情，包括诊断、预后、治疗决定以及疾病对日常生活影响。他们如何处理这些问题取决于他们处理问题的方式，从仔细检查（患者想要知道诊断、预后和治疗的全部内容）到消极对待（否认患病事实）。应当将患者的处理方式纳入晚期护理的讨论。然而，在发现致命疾病后，应尽早讨论晚期护理的问题。

    如果患者想要讨论ACP的问题，就需要有专业医护人员来处理这个话题。另一个能够讨论ACP的机会是当疾病状况变差的时候（例如发展为不治之症），或需要改变治疗或护理方案的时候。

    可以讨论的话题举例：

    尽管你的肿瘤在进展，但是我们仍然有治疗的选择。你是否已经考虑过如果治疗无效将会怎样？如果有紧急情况，你是否想过你将被如何救治？根据情绪做出反应患者及其家属以及代为决策人在进行ACP讨论的时候可能会经受深刻的情绪变化。这时可能需要医师和其他医护人员（例如心理医生）的情感支持。并在谈话中设身处地为他们着想。

    诊疗计划的建立和实施

    一旦患者表达了接受晚期护理计划的意愿，就应当采取措施推进护理进程。患者应当从准备充分的讨论话题中获取信息。