北京大学第一医院神经内科 金海强 孙葳

    TIA的概述

    TIA是短暂性脑缺血发作（Transient Ischemic Attacks）的简称，TIA的概念起源于20世纪50年代。2009年，美国心脏学会/美国卒中学会（AHA/ASA）更新TIA定义为：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未伴急性缺血性卒中的短暂性神经功能障碍。

    TIA的病因和缺血性卒中一样，可以参照缺血性卒中的TOAST分型，包括动脉粥样硬化性、心源性脑栓塞、小血管病变、其他少见原因、不明原因。老年人群TIA的更多原因是动脉粥样硬化所致的颅内外血管狭窄，进而导致低灌注或动脉栓塞。

    TIA的病生理机制是局部脑血液循环障碍导致的血氧和葡萄糖**下降，不能满足脑神经元代谢需求。

    ◢ 1956年 菲舍尔（Fisher）认为TIA可以持续数分钟至数小时，大多数发作5--10分钟。

    ◢ 1965年 TIA被定义为“突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过24小时，且排除非血管源性原因”。1975年美国**卫生研究院（NIH）在脑血管病分类修订版中采用了此定义并沿用至本世纪初。这就是我们在以前的教科书上看到的TIA传统定义。

    ◢ 2009年 AHA/ASA更新定义，模糊了症状持续时间界定，是否存在急性梗死才是区别TIA与缺血性卒中的关键。无论缺血性症状、体征持续时间长短，发现扩散加权成像（DWI）高信号病灶并能解释相应症状、体征，即诊断为急性缺血性卒中。

    大多数TIA患者就诊时临床症状已经消失，故诊断主要依靠病史。中老年患者突然出现局灶性脑功能损害症状，符合颈内动脉或椎-基底动脉系统及其分支缺血表现，并在短时间内症状完全恢复，应高度怀疑TIA。辅助检查（DWI等）有助于TIA的诊断。

    患者主动参与疾病管理尤为重要，应保持健康的生活方式，戒烟、合理饮食、适量运动，积极控制其他慢病（例如高血压、糖尿病、高血脂等）。

    TIA常见的临床表现

    颈内动脉系统TIA 临床表现与受累血管分布有关。大脑中动脉供血区TIA可出现缺血对侧肢体的单瘫、轻偏瘫、面瘫和舌瘫，可伴有偏身感觉障碍和对侧同向偏盲等。大脑前动脉供血区TIA可出现人格和情感障碍、对侧下肢无力等。颈内动脉主干TIA主要表现为眼动脉交叉瘫等。

    椎-基底动脉系统 TIA最常表现为眩晕、平衡障碍、眼球运动异常和复视。可有单侧或双侧面目、口周麻木，单独出现或伴有对侧肢体瘫痪、感觉障碍，呈现典型或不典型的脑干缺血综合征。

    关于TIA的传统定义

    TIA传统定义以症状持续时间＜24小时为界限，并不能准确划分有或没有组织梗死的患者。

    首先，由于脑组织没有能量储备，神经元的存活依赖于持续的血流**氧和葡萄糖，所以神经元对缺血、缺氧非常敏感，在缺血数分钟内，敏感的神经元就会出现死亡。24小时内，已经有相当数量的神经元死亡，即已经是“梗死”而非“缺血发作”了。

    其次，TIA症状持续时间常不超过1小时，多在30分钟内缓解，远低于24小时。若症状持续超过1小时，往往也不大可能在24小时内得到缓解。

    最后，随着神经影像学技术的发展，尤其是DWI的发展，30%--50%的临床符合TIA诊断标准的患者可通过DWI检查发现新发缺血性卒中病灶，特别是症状持续超过1小时者。

    TIA传统定义对急诊溶栓治疗的影响

    TIA传统定义可能会妨碍急性缺血性卒中溶栓治疗的实施。溶栓要求尽早实施，越快越好。如果继续使用24小时的时间界定，误以为TIA的发作预后良好，暗示着发病后可以等待症状自行恢复，无疑会延误急性缺血卒中的积极治疗，尤其是溶栓治疗。

    最后，A凶定揖的料床意义

    对于临床一线医生，尤其是社区医生或全科医生，在不能立即进行神经影像学检查时，可以使用一个新的术语进行初步诊断，例如“急性神经血管综合征”或“急性缺血性脑血管综合征”，这个概念包涵了TIA和缺血性卒中，类似于心血管疾病“冠脉综合征”的诊断。按急性卒中处理，不能延误溶栓治疗。

    但是应该注意的是，在临床工作中，后续须尽快根据患者的临床和影像学结果进一步确诊。从治疗的角度来说，TIA和缺血性卒中的鉴别并不是那么重要，重点不在于DWI是否出现或什么时间出现高信号病灶，而应该立足于临床表现，查找病因，尽快启动更有针对性的防止措施，不能仅满足于“综合征”这一诊断。如果将所有患者放在“综合征”的诊断下不加以区分，将是诊断的倒退而不是进步。

    当然，AHA/ASA2009年的新定义也有一些反对观点，例如，受条件限制无法进行DWI检查时如何诊断；卒中还是TIA的诊断将会因为影像学检查、影像学检查距发病时间的不同而不同。新定义下的卒中或TIA发病率与传统定义下发病率无法直接比较，尤其是进行临床研究或流行病学研究时。但是，应鼓励使用新定义，因为新定义提高了诊断的准确性，可通过收集、记录症状持续时间，与以往研究进行比较。

    举例分析

    TIA具有高复发率和较高的未来发生血管事件的风险，故应紧急转诊，使患者接受专业人员评估，并立即接受治疗。**D评分及其衍生评分系统用于评估TIA的预后，主要是其进展为缺血性卒中的风险。其中，**D2评分最适合社区使用，0--3分为低危，4--5分为中危，6--7分为高危。评分越高，进展为缺血性卒中的风险也越高。

    病例

    患者男性，70岁，主诉“1个月以来发作性左侧上、下肢力弱3次”。患者1个月前无明显诱因突发左侧上、下肢力弱，伴言语不清，约10分钟自行好转。3天前和1天前分别有一次发作，持续30分钟好转，发作过程中意识清楚。

    既往史 高血压病20年，近10年口服硝苯地平缓释片30mg，1次/天，平时血压控制在140--150/90mmHg水平。糖尿病8年，血糖控制不佳。吸烟40余年，20支/天。3个月前曾有一次发作性右眼黑，持续数分钟好转。

    查体 血压150/90mmHg，心律76次/分，律齐。右侧颈部听诊闻及收缩期血管杂音。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。肌力检查正常。腱反射对称，病理征（-）。

    问题

    ①此患者的诊断是什么？

    ②应进行哪些进一步的处理？

    诊断

    对于TIA的诊断，临床工作中可以这样操作：有条件者尽量采用DWI，急性缺血性症状、体征在24小时内完全缓解、DWI未见异常者，诊断为影像学确诊TIA；无论症状、体征持续时间长短，DWI有相应急性梗死灶者，诊断缺血性卒中；少数患者症状、体征持续时间>24小时，DWI未见异常者，诊断为DWI阴性缺血性卒中。对于没有DWI时，尽快、尽可能采用其他脑结构影像学检查（CT等），若发病24小时内缓解，发现相应急性梗死灶者，诊断缺血性卒中；未发现者，诊断为临床确诊TIA。若没有进行脑结构影像学检查，发病24小时内缓解者，诊断临床确诊TIA。

    ①突发性：TIA常急性起病，突然发生。

    ②局灶性：发作时出现局灶性脑、脊髓或视网膜功能障碍的症状。因脊髓TIA有较特异的临床表现，诊断时常予以特殊说明。根据患者症状判断受累血管。TIA较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆受损或癫痫等症状。

    ③短暂性：一般持续10--15分钟，多在1小时内消失，最长不超过24小时。

    ④可逆性：症状发生后恢复完全，不遗留神经功能缺损的症状和体征。

    ⑤重复性：TIA常反复发作，但并不是一定会复发。

    进一步处理

    一般临床和实验室评估 可在社区进行的包括病史询问、内科查体；血常规、生化，包括血糖、血脂及电解质、凝血功能、同型半胱氨酸检查；心电图；**D2评分。

    脑实质结构影像学检查 首选包括DWI序列的头颅磁共振成像（MRI）。若无法提供常规的急诊MRI检查，可先行急诊头颅CT检查。

    血管影像学检查 血管超声、经颅多普勒超声（TCD）。必要时可根据情况进一步选择头颈部CT血管造影（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、数字减影血管造影（DSA）等。

    心脏评估 社区医生可追问既往有无可疑的心源性栓子来源的疾病；查体注意有无心脏杂音、心律不齐。怀疑心源性栓塞或上述检查未发现病因者应转诊。针对隐源性卒中患者，尤其是年轻患者需要进一步检查。

    其他特异性检查 基因检测等。