【DOC】神经内科主任查房集录-查房必备资料 - 医学资源下载
资源作者：Cherish_life
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上传日期：2012-10-28 23:59:16

【doc】神经内科主任查房集录 肌力巧记：0瘫1抽2动3抬4抗5正常。 年轻人脑梗死，要注意脑血管畸形的可能，例如遗传性脑血管淀粉样变，脑血管畸形，脑血管肌纤维发育不良。要注重血管方面的检查。 神经内科很多病没有确切的治疗效果，但如诊断不清时，应该将可治的病排在前面，万分之一的可能进万分的力量。运动神经元病是神经科医生最不愿意告诉患者的疾病，但是如果确诊，坦白告诉比隐瞒更加有益。失去信任会加速病情的进展。 患者老年男性，主诉头痛，头痛剧烈伴有面色苍白，行颅脑CT：未见明显异常，留观十几分钟后，突发意识障碍，间停呼吸，积极抢救后，生命得救，最后诊断：烟雾病；蛛网膜下腔出血。剧烈头痛是脑血管病的先兆，一点不假！ 脑脊液检查----1 蛛网膜下腔出血：三管脑脊液中是均匀一致的洗肉水颜色，如果只有第 一管颜色是红色，只能说明穿刺中有损伤2 脑脊液中蛋白增高：穿刺中损伤，红细胞漏出可以导致脑脊液蛋白增高，一般500个红细胞可以增加10mg的蛋白。3 脑脊液中白细胞增多：也可以是穿刺出血造成的白细胞数目增多，一般500个红细胞漏出会有1个白细胞漏出。 静脉性脑血栓的临床表现:轻微的静脉性脑血栓当静脉内血栓还没有影响脑的静脉回流时,病人可以没有任何临床症状;影响脑的静脉回流时,病人主要表现为颅内高压或短期内出现脑积水的临床征;当严重影响脑的静脉回流时,病人于3-5天内出现脑埂死或出现急剧的颅内高压致病人极短的时间内死亡. 有心衰同时又需降颅压的患者，可以将速尿加甘露醇中微泵输，可解决甘露醇需快速输入才能起效，但顾忌心功能的两难境地；半身感觉缺失常提示丘脑的严重病变，而完全的半身感觉缺失通常见于功能性障碍，两者可通过在前额或胸骨两侧各放置一个音叉来鉴别，功能性疾病患者感觉在病变侧颤动减弱，这在解剖学上不会出现，同样的道理，完全中线分布的浅感觉障碍也见于诈病或功能性患者 教授对格林巴利综合征症状的概括：运动大于感觉，近端大于（重于）远端，主观大于客观（感觉），蛋白细胞分离，Lasegue征+ 对于SAH的患者在出血后的10到14天很容易再次出血。脑出血在最初的6小时，如无发生脑疝，最好不用甘露醇 以防止血肿进一步扩大 醒状昏迷不伴有病理征阳性，这是和去皮层状态鉴别的主要点。相关资料上说的是醒状昏迷包括去皮层状态和无动性缄默症,与以上观点冲突 重症肌无力诊断要点：三大临床特征：1、肌无力不对称性，2、肌无力的波动性，3、不符合神经支配三大确认试验：1、疲劳试验，2、新斯的明试验，3、抗胆碱酯酶口服试验曾经有一病人主诉单个左上肢无力，查体无任何体征，波动不典型，最后两次门诊都考虑HY，最后当然做胸CT时发现巨大纵隔占位，考虑MG可能，给吡啶斯的明症状明显改善——教顺1又一患者，延髓麻痹，反复门诊就诊，考虑MG可能，给以新斯的明试验好转不明显，给以吡啶斯的明一周嘱其复诊，果然症状明显好转——教顺2 如果用甘露醇与地塞米松配伍，要注意配液方法，正确的做法是将地塞米松加入到甘露醇中后摇匀，如果液体澄清，可以给患者输注，倘若液体中析出结晶，则不可使用。由于当地塞米松剂量较大、在甘露醇中浓度较大时容易析出结晶，会对患者造成一定的危险，故不推荐临床将这两种药配伍使用。 经常听教授查房强调的两句话是：1 可治性疾病和非可治性疾病时，应该首先考虑可治性疾病。神经内科有很多类似“癌症”的疾病，如运动神经元病，多系统萎缩等神经变性疾病，不要轻易下，要尽量排除其他疾病。2 当临床的病史和体征与辅助检查有冲突时，要以第一手临床资料为准。这非常强调临床资料，特别是第一手，要获得准确的资料，与我们平时的功夫是分不开的，牢固且广泛的知识，扎实的神经系统体格检查。且检查技术越来越发达时，我们更多的依靠检查，忽略了前者，只要检查不支持，就否认诊断，其实这是极端错误的。任何检查都代替不了病史和体查。 以前进修的时候，老教授查房时说重症肌无力的呼吸功能储备的评价，有一些简单易行的方法，觉得不错，可以贡献出来和大家一起共享：1，嘱病人一口气数数，正常人一口气数30以上很轻松，而MG有潜在危象的患者多数不过此数字，而且音量越来越小；2，将手掌立于患者腹部，施加一定压力，嘱患者咳嗽，正常人先是肚子瘪下去，而MG患者肚子是鼓出来的，这叫矛盾运动，多提示患者存在一定换气功能障碍，床边最好备用气切包和人工气囊。哈哈，当然，现在医院条件好啦，血氧饱和度监测和肺功能测定都可以做，但对于一些条件简陋的低级别医院，窃认为此方法值得了解 出过脑出血，宁可病人翻，不可病人安（老年人慎用镇静剂，尤其是安定，不但可引起呼吸抑制，而且有时会掩盖对意识程度变化的观察） 对于有高血压病的手不自主抖动的病人，虽疑似是帕金森病，但应注意排除口服复方利血平所致。利血平是多巴胺耗竭剂。头晕，呈波动性，表现为间断性发作，与头位有关，甚至呈强迫头位，不单注意四脑室病变，也应注意侧脑室病变。曾诊过两例病人，均为侧脑室出血。 王新德教授认为诊断延髓背外侧综合征必须具备下列两条:1、提示病灶在延髓，即构音障碍和吞咽困难二者必具其一。2、提示损害在背外侧，即痛温觉障碍、共济失调和Horner征三者必具其一。 年轻女性发生脑梗塞要做超声心动图,排除左房粘液瘤;还要询问是否长期服用避孕药,因其使激素水平不平衡易发生脑梗. 脑出血患者1--2周突然加重，注意张力性血肿 胸4以上的感觉障碍一定要查颈部。腱反射减退后消失多见于糖尿病3年以上、结脑、SAH急性期。桥脑肿瘤早期可出现视幻觉（脑干网状结构受刺激产生的一种幻觉），基底动脉尖综合症时也可出现视幻觉。丘脑性面瘫时嘱其闭目、示齿均可完成，但一些涉及情感表达的感情时可有明显面瘫 锥体外系损害两大类症状：肌张力改变+不自主运动1.苍白球和黑质损害：肌张力增高、运动减少、震颤麻痹2.壳核及尾状核损害：肌张力减低、运动增加3.齿状核及下橄榄核损害：出现肌阵挛尾状核之首端与头面部肌肉功能有关；中部与上肢及躯干肌肉有关；尾端与下端肌肉有关。路易核首端与面部肌肉有关；中部与上肢有关；后部与下肢有关。 蛛网膜下腔出血病人如果需要做腰穿,要等到6小时以后.否则分不清是穿刺出血还是蛛网膜下腔出血.（记得好像之所以6个小时内不行腰穿，是因为在SAH早期可能是假阴性的结果,穿刺出血和SAH导致的出血可以通过三管试验进行区别。） 对伴有偏瘫、意识障碍的脑血管疾病病人的治疗，最重要是基础生命支持和护理，而不是药物治疗（当然药物治疗相当重要，我不否认）。具体包括：合理的卧床休息，适度的被动及主动床上活动，保持呼吸道通畅，预防肺部感染和褥疮，加强场肠外或肠内营养，保持大小便通畅，心理治疗方面等等。在基层医院，最容易做的是药物治疗，最难做的是护理和营养支持，大家都知道预防措施，却不能实施，护士不多，家属不懂不配合，老年人易被家属放弃治疗等等，诸多原因导致了危重脑卒中患者早期死亡率增高，而部分大难不死的患者，在后期的康复治疗又成为纸上谈兵。 【doc】神经内科主任查房集录

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