胃癌是恶性程度高且发病率高、死亡率高的肿瘤之一，根据对美国监测、流行病学与最终结果（SEER）数据库资料的调查显示，胃癌的发病率在65岁时有明显的升高趋势，且随着年龄的增加而逐渐增高。

　　中国是胃癌的高发地区，死亡率以年均1.3％的速率增高。老年胃癌患者因自身生理特点和特殊的生物学行为，对肿瘤的治疗提出了极大的考验，而且目前大部分临床研究的主体并非老年患者，所以老年胃癌的诊治一直使肿瘤内科医师困惑。本文就围绕老年胃癌患者诊治中临床医师关注的焦点进行阐述，以期有所借鉴。

　　临床病理特点

　　有何独特性？  笔者所在中心研究者回顾性分析了我院1997~2007年收治的319例老年进展期胃癌患者的临床资料，我国老年胃癌患者病灶部位主要位于近端（56.3%），其余临床病理特征与国外报告类似。

　　发病部位  国外报告显示老年胃癌常见于远端1/3，多部位原发癌的比例较中青年人增加。

　　大体类型  在进展期胃癌中，70%左右为蕈伞型或溃疡型，但皮革胃的发生率低于中青年人。

　　病理类型  对于早期胃癌，老年人的病理类型往往是分化较好的，但若为进展期胃癌，则与中青年人无明显差异。

　　转移部位  根据手术标本进行的大规模病理分析显示，老年患者的肿瘤更易侵及血管，因此转移部位以肝转移最常见，而对于淋巴结转移的概率，老年人和中青年人无明显差异。

　　预后

　　哪些因素可影响老年患者预后？  上述回顾性分析提示，老年进展期胃癌患者的中位生存时间为11.3个月，体重下降、体能状况、肿瘤分化程度、转移部位的数量、血清乳酸脱氢酶（LDH）水平和姑息化疗是影响预后的独立因素。老年患者的体力状况及肿瘤消耗对患者的治疗及预后尤为重要；转移部位数量越少预后则越好；血清LDH异常升高对晚期或转移性胃癌的预后预测作用优于血清癌胚抗原（CEA）。

　　多数研究显示老年患者的5年生存率略低于中青年人。对于可切除的胃癌，在分期一致时，老年患者的根治性切除率低，但总生存却与中青年人无明显差异。对于晚期胃癌患者，只要患者可耐受，化疗均可使其生存期获益。

　　内科治疗

　　如何优化治疗？  进展期胃癌患者的治疗是以化疗为主的综合治疗，如何进行优化和实施是临床工作的重点和难点，上述回顾性分析中纳入的患者均是根据当时国际研究进展、患者脏器功能、对化疗药物的耐受情况、病灶分布、经济条件及医生的临床经验等进行治疗的选择，接受了全身化疗、局部治疗（包括放疗、腹腔或肝动脉介入栓塞化疗、射频、伽玛刀、手术等）或多种联合治疗。研究结果给我们的临床工作带来如下启示。

　　化疗人群选择  研究发现，卡氏功能状态评分（KPS）＞70分的患者生存时间显著优于KPS≤70分的患者（12.9个月对3.6个月，P＜0.001），提示体力状况好的患者更能从姑息化疗中获益。另外，虽然化疗可以使晚期胃癌患者生存期获益，但进一步亚组分析显示，年龄＞75岁的患者似乎并未能从姑息化疗中获益，但生存期有延长的趋势。所以，推荐年龄＜75岁的老年晚期胃癌患者首选全身化疗，但对于75岁以上患者，化疗的选择要慎重。

　　化疗方案选择  目前多项研究推荐化疗以联合方案为主，三药联合并未能改善患者生存，但随着近年来新药如氟尿嘧啶衍生物卡培他滨、替吉奥（S-1）等的出现，它们应用于晚期胃癌一线治疗中获得了与联合方案类似的疗效和生存。该研究中一线治疗方案采用单药者24例（11.3%）、两药联合方案者125例（58.7%）、三药联合方案者64例（30.0%），生存期分别为18.43个月、12.0个月和14.67个月（P=0.308）。单药治疗组病例以应用氟尿嘧啶衍生物为主，虽然病例数偏少，但使患者获得了良好的生存效益和温和的不良反应。单药治疗在老年胃癌患者中的应用尚需进一步的临床研究验证。

　　化疗药物和周期选择  近年来，随着新的化疗药物不断被研发，应用于临床研究的方案较多，多项Ⅲ期试验显示，含铂类方案在近期或远期疗效上均优于非铂类方案，其中S-1+顺铂联合方案治疗后患者中位生存期达13个月，明显优于单药S-1治疗。该研究同样显示，对于晚期或转移性胃癌患者，含铂类方案治疗后患者长期生存优于非铂类方案，含顺铂治疗组患者中位生存期达16.23个月，而不含顺铂方案组仅10.93个月（P=0.005），该结果与中青年患者的研究结果类似。因此，含铂类方案能提高老年胃癌患者的生存期。该研究发现，化疗周期＞4能明显延长患者生存期（HR=0.448）。所以，对于能耐受姑息化疗的患者，我们推荐化疗4个周期以上。

　　化疗的毒副反应  因为老年人特殊的生理、心理特点，人们普遍担心老年胃癌患者的不良反应。我们的研究发现，在所有接受化疗的220例老年患者中，分别有46例（20.9%）、10例（4.5%）、12例（5.5%）和7例（3.2%）患者发生均为Ⅲ~Ⅳ度的中性粒细胞减低、血小板降低、恶心呕吐和腹泻；Ⅲ度周围神经病变及手足综合征各有1例（0.5%）；Ⅲ~Ⅳ度皮肤黏膜反应各有4例（1.8%）。一线姑息化疗时12例患者（5.6%）因毒副反应进行剂量调整；10例（4.7%）患者因不能耐受药物毒性而中断治疗，药物相关性死亡3例（1.3%）。相关结果与中青年患者中的不良反应相似，这提示，只要我们能合理地实施化疗，老年胃癌患者可以耐受化疗的毒副反应。

　　未来研究方向？

　　靶向治疗  ToGA研究奠定了曲妥珠单抗在人类表皮生长因子受体2（HER-2）过表达胃癌患者治疗中不可动摇的地位，该研究亚组分析显示：在＜60岁的患者中，曲妥珠单抗联合化疗并不能给HER-2过表达胃癌患者带来明显的生存获益（HR=0.84）；而在≥60岁的患者中，结果却正好相反，曲妥珠单抗联合化疗有明显获益（HR=0.66）。这提示曲妥珠单抗在老年胃癌患者中的良好疗效。

　　未来，我们应根据老年胃癌患者的特殊病理学特点和生物学行为，探寻此类人群的分子分型，寻找合理、高效的分子药物靶点，这也成为肿瘤分子靶向治疗中亟待解决的关键问题，也留下了广阔的研究空间。

　　维持治疗  老年患者各脏器的储备功能往往较差，且大多数都合并多种基础疾病，如心脏、肺、肝肾疾患等老年病；老年人一般生活自理性差，需要家人照顾，心理依赖性强，但对生活质量的要求相对较高。所以，相对中青年胃癌患者，老年患者化疗的耐受性较差，更需要安全、有效的维持治疗。

　　总之，随着老年胃癌患者的发病率持续升高，只有真正掌握其临床病理特征和特殊的生物学行为，才能深入地了解该疾病，才能实施合理的治疗，真正实现个体化治疗。