妊娠期用药既要保证对孕产妇无明显不良反应，还必须保证对胚胎、胎儿和新生儿无不良影响，如用药不当，会危及胚胎甚至导致胎儿畸形，所以要提倡合理用药。美国食品和药物管理局（food and drug administration，FDA）根据药物对胎儿致畸的情况将药物对胎儿的危害等级分为A、B、C、D、X五个级别，其中A级药物对孕妇安全，对胚胎、胎儿无危害；B级药物对孕妇比较安全，对胎儿基本无危害；C级药物仅在动物实验研究时证明有损伤胚胎或致畸作用，然而在人类中的研究证实，用药时需权衡利弊；D级药物对人类胎儿危害有确切证据，但可能对孕妇有利，因此除非孕妇用药后有绝对效果，否则不考虑应用；X级药物在动物或人的研究中已证实可致使胎儿异常，且对孕妇弊大于利，妊娠期禁忌使用。此外，胚胎发育的3～8周为细胞强度分化期，细胞对致畸因子敏感，易受药物影响而致畸，故妊娠早期用药需特别慎重。

    呼吸系统疾病中的上呼吸道感染、结核、哮喘等都是妊娠期常见疾病，这里主要谈谈妊娠期呼吸系统疾病常见药物的应用。

    一、上呼吸道感染用药

    1. 抗菌药：妊娠期可选用的抗菌药包括β内酰胺类（B级）、头孢菌素类（B级）、大环内酯类（B级）等。β内酰胺类如青霉素等，是最安全的抗生素，即使在妊娠前3个月内亦可使用，但由于妊娠期间体内该类药物的代谢加快，剂量也需适当增加。新一代大环内酯类药物，如罗红霉素等对一般细菌引起的呼吸道感染有效，对支原体、衣原体、弓形虫等也有效，对青霉素过敏合并呼吸道感染的孕妇可选此类药物。但乙酰琥珀酸红霉素、克拉霉素等有增加新生儿先天畸形发生率的报道，不推荐应用。

    妊娠期慎用的抗生素如喹诺酮类（C级）、磺胺类（C级）。喹诺酮类常用的有环丙沙星、左氧氟沙星等，动物实验中可引起年幼动物的关节病变，影响软骨发育；对神经精神方面也有影响，故妊娠期避免应用。而磺胺类药物，如磺胺嘧啶、复方新诺明等可致胎儿脑损伤或新生儿核黄疸，也应避免应用。

    妊娠期禁用的抗菌药有四环素类（D级），它是典型的致胎儿畸形药物。氨基糖苷类药物，如阿米卡星、庆大霉素等虽为C级药，但有耳、肾毒性，妊娠期应用后可使婴儿出现听力障碍，故孕期禁用。

    2. 抗病毒药：流行性感冒简称流感，其病原体为流感病毒，分为A、B、C三型。导致人类流感的主要是A型和B型流感病毒者，其中A型流感病毒者可引起大流行。奥斯米韦（C级）和扎那米韦（C级）目前被推荐应用于流感的预防和治疗。动物实验证实这两者对胎儿无致畸作用，但在人类中的研究较少。金刚胺（C级）为抗RNA病毒药，抗病毒谱窄，能特异地控制A型流感病毒和一些C型株，B型流感病毒者则很少对其敏感。故金刚胺适用于A型流感的预防和治疗。但在动物实验中发现大剂量应用有胚胎毒性和致畸作用。金刚乙胺为金刚胺衍生物，抗病毒作用与金刚胺相似，但对A型流感病毒的抗病毒活性比金刚胺高2～4倍，且毒副作用较金刚胺少，而且人群中的流感病毒目前多数对这两者耐药，故不推荐应用。三氮唑核苷（C级）又名病毒唑，几乎在所有不同种类的受试动物身上都表现出致畸和杀胚胎作用，孕妇禁用。

    3. 抗真菌药：很多肺部真菌感染，如隐球菌、卡氏肺孢子菌等近年来渐趋流行，并可影响孕妇。两性霉素B（B级）应作为妊娠期间真菌感染首选用药，但仍应谨慎选用，尤其在妊娠前3个月。它的副作用主要是引起母亲低钾血症和胎儿血肌酐浓度升高。伊曲康唑（C级）也可选用。

    4. 非甾体类抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）：对于病毒感染，我们常用非类固醇类抗炎药，即NSAIDs可减轻头痛、发热等症状。常用的解热镇痛药有吲哚美辛（B级）、双氯芬酸（B级）、布洛芬（B级）和阿司匹林（C级）。目前有大量证据证实妊娠中期应用经典NSAIDs药物，如吲哚美辛、双氯芬酸，或小剂量阿司匹林（＜3 g/d）不增加胎儿先天畸形的风险。但布洛芬应尽量避免应用，因为对于这些药物是否增加胎儿腹裂畸形风险的结论目前尚存在争议。妊娠晚期应用NSAIDs药物将导致胎儿动脉导管提前关闭，引起新生儿肺动脉高压，因此妊娠晚期禁用。

    5. 减充血剂：减充血剂的应用可缓解鼻黏膜充血，减轻鼻塞、流涕等症状。常用的减充血剂有伪麻黄碱（C级）、氧甲唑啉（C级）等，减充血剂有经鼻给药和口服用药两种。尽管有大量文献认为经鼻给药可用于妊娠期妇女，但事实上对其在妊娠期应用安全的研究尚不充分。此外，长期经鼻给药还可致药物性鼻炎，因此即使是非妊娠人群，经鼻给药也不宜超过7 d。口服减充血剂在动物实验中有明确致畸作用，妊娠期禁用。

    6. 抗组胺药：第一代抗组胺药如氯苯那敏（B级）、苯海拉明（B级）等选择性作用差，镇静、抗胆碱能等副作用强，目前应用较少，但有资料表明妊娠期应用不增加孕母及胎儿的风险。二代抗组胺药西替利嗪（B级）、氯雷他定（B级）等药效强，副作用少，为更优选择。其中氯雷他定是目前研究最多的二代抗组胺药，有研究报道该药不增加胎儿先天性畸形的风险。

    二、抗结核用药

    稳定的肺结核在妊娠期无需治疗，对胎儿亦无不良影响。若结核处于活动期则需接受药物治疗，避免局部病灶扩散，减少新生儿受感染的机会。很多抗结核药物均能通过胎盘，对胎儿产生不良影响，故用药时需谨慎选择。

    对于妊娠合并活动性肺结核的患者，一般只应用一线抗结核药物，如异烟肼（INH，C级）和乙胺丁醇（B级）联合应用，并应持续9个月，乙胺丁醇用药2个月后停用。INH为最常用的抗结核药物，目前认为该药对胎儿无明显致畸影响，妊娠合并结核病患者可选用，但该药具有肝毒性，可增加孕产妇暴发型肝炎的发生率，因此孕期或产后3个月内使用INH者应每月监测转氨酶，如果较基础值升高3倍以上则应停药。INH还具有神经毒性，建议加服维生素B6以减少其神经毒性。

    对于重度结核患者或出现异烟肼或乙胺丁醇耐药者，则可加用利福平（C级）和吡嗪酰胺（C级）。链霉素（D级）具有耳毒性，可造成胎儿听神经损害，孕妇禁用。

    二线抗结核药物中环丙沙星（C级）是较安全的选择，对于耐药性结核患者可选用。如无特殊情况，不建议妊娠期妇女使用二线抗结核药物[15]。此外，妊娠期不建议接种卡介苗。

    三、抗哮喘用药

    美国哮喘教育和预防项目（national asthma education and prevention program，NAEPP）2005年发布了妊娠期间哮喘治疗新指南（以下简称“指南”）。指南提出，哮喘影响3.7%～8.4%的妊娠妇女，大约1/3的轻度哮喘妇女在妊娠期间哮喘加重，1/3的中或重度哮喘妇女妊娠期间症状有所改善，1/3无明显变化。妊娠期间哮喘发作影响胎儿氧供，可使妊娠妇女的胎儿围产期死亡、先兆子痫、早产、低出生体重儿、先天性畸形等的危险升高。指南回顾了哮喘妊娠妇女使用哮喘药物的证据，认为患哮喘妇女适用药物控制哮喘比有哮喘症状和哮喘加重更加安全。

    1. 哮喘药物治疗的阶梯方案：

    （1）第一级，轻度间歇性哮喘：对于间歇性哮喘患者，建议使用短效支气管扩张剂，尤其是短效β2-肾上腺素受体激动剂以控制症状，其中沙丁胺醇为首选。

    （2）第二级，轻度持续性哮喘：首选的长期控制药物是每日吸入小剂量糖皮质激素（ICS）。这种药物对哮喘妊娠妇女既有效又安全，不增加围产期不良转归的危险。布地奈德（B级）是妊娠期最常用的吸入性糖皮质激素，也是糖皮质激素中惟一的B级药物。此外，目前尚没有明确证据表明其他吸入性糖皮质激素制剂可对胎儿造成不良影响，因此，如果患者在妊娠之前使用布地奈德以外的其他药物能很好控制症状，可以继续使用。

    （3）第三级：中度持续性哮喘：有两种治疗选择：小剂量吸入糖皮质激素加长效吸入β2-受体激动剂，或将吸入糖皮质激素的剂量增加到中等剂量。沙美特罗（C级）和福莫特罗（C级）是可选用的长效吸入β2-受体激动剂。

    （4）第四级：重度持续性哮喘：如果患者使用第三级药物后仍需要增加药物，那么吸入糖皮质激素的剂量应该增加到大剂量，首选布地奈德（B级）。如果增加剂量仍不足以控制哮喘症状，那么应该加用口服糖皮质激素。口服糖皮质激素在FDA分类中均属于C级，最近的一项研究表明，妊娠期应用可增加胎儿唇裂、腭裂的危险。其他的不良后果可能还包括先兆子痫、早产、新生儿低出生体重等，但证据有限。鉴于重症未得到良好控制的哮喘对母亲和胎儿具有明确的危险，用药时需权衡利弊，慎重考虑。

    2. 其他药物：平喘类药物如色甘酸钠（B级）和萘多罗米（B级）药效有限且其在妊娠期应用安全性的研究尚不充分，一般不推荐应用。白三烯调节剂孟鲁斯特和扎鲁斯特均属于B级药物，关于其在妊娠期应用的安全性的研究较少。美国**哮喘预防和控制联盟建议：若孕妇妊娠前使用这类药物能良好地控制症状，妊娠期不应停用；对于轻度持续性哮喘，白三烯调节剂可用于替代吸入性糖皮质激素；重度持续性哮喘，可用白三烯调节剂联合吸入性糖皮质激素控制症状。此外，茶碱（C级）也可应用于轻度或重度持续性哮喘的治疗。（妊娠期呼吸系统疾病常见药物的应用 方晓聪，白春学）