现病史 患者女性，73岁，间断咳嗽、咳痰3年余，加重伴发热、咯血、喘憋3周余。

    3年多前，患者无明显诱因间断出现阵发性咳嗽、咳白痰，无发热、咯血，口服中药后咳嗽缓解。3个多月前，胸部CT示肺间质纤维化（图1）。3周余前，患者 无明显诱因出现上述症状加重并伴发热、肌肉酸痛、咯血、胸痛、喘憋，体温37.6～37.8℃，咯血量少时为痰中带血丝、色较鲜红，量多时为血块，色暗 红，咳嗽时胸痛加重，平卧时喘憋明显，活动耐量下降，下两层楼即出现喘憋。给予抗炎（泼尼松龙40mg qd×4d）、平喘、化痰治疗后，全身乏力仍明显，体温最高38.9℃。胸部CT示：双肺间质纤维化、双肺弥漫渗出病灶，考虑肺部感染、不除外伴有肺出血 （图2、3）。血气分析示：动脉氧分压（PaO2）41mmHg，动脉二氧化碳分压（PaCO2） 42mmHg，pH7.468，动脉氧饱和度（SaO2）79.1%。给予储氧面罩（8L/min）吸氧、抗炎（泼尼松龙40mg）、抗感染及止血治疗， 为进一步诊治收入院。

    患者发病来，精神、食欲、睡眠差，二便尚正常，体重暂无明显下降。

    既往史 6年前，患者出现双侧第一、第二近端指间关节及双侧膝关节肿痛，活动后加重、休息后缓解，双膝有晨僵伴活动障碍。给予抗炎、止痛及中药外敷治疗后疼痛可稍缓解。

    6个月前出现发热，体温37.5～38℃，同时关节疼痛、活动障碍较前加重，于我院风湿免疫科就诊。化验示：抗核抗体（ANA）1:20，类风湿因子 （RF）72.9U/ml，考虑结缔组织病。给予泼尼松15 mg/d口服，关节疼痛基本消失，4个月后减量至5mg/d。

    体格检查 体温37.0℃，脉搏100次/分，呼吸26次/分，血压130/80mmHg，全身皮肤未见皮疹，浅表淋巴结未及肿大。双下肺可闻及双肺底吸气性爆裂 音，心律100次/分，律齐，未闻及明显心脏杂音。腹软、无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿、可见静脉曲张，左侧腓肠肌压痛。关节无肿胀疼痛。双侧病理 征阴性。

    实验室检查 白细胞（WBC）11.36×109/L，中性粒细胞（NE）75.37%，血红蛋白（HGB） 102.2g/L，血小板（PLT）471.9×109/L；血钾3.02 mmol/L，白蛋白32.8g/L，肌酐61μmol/L，尿素氮6.69mmol/L；心梗三项及脑钠肽（BNP）均正常。

    血气分析示：PaO2 51mmHg、PaCO2 45mmHg、pH7.52、SaO2 90%。

    降钙素原0.5ng/ml。结核菌素试验（PPD）阴性，痰找结核杆菌阴性。抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）-髓过氧化物酶（MPO）155RU /ml，ANA1:80均质，RF 201 IU/ml，C反应蛋白（CRP）70.5 mg/L，血沉（ESR）55mm/h。

    诊治过程 诊断考虑为ANCA相关小血管炎（AASV）显微镜下多血管炎（MPA）可能性大，肺间质纤维化、弥漫性肺泡出血、肺部感染不除外，I型呼衰。

    在抗感染、营养支持、氧疗的基础上，给予2次激素冲击治疗，并输注丙种球蛋白，同时行血浆置换，此后患者氧合情况一度好转，ESR、ANCA-MPO指标 有所下降，但随后肺部感染加重，出现消化道出血，病情急转直下，患者家属拒绝有创机械通气，同意无创通气维持治疗。患者最终治疗无效死亡。

    解析

    MPA临床特点 MPA的临床表现无特异性，发病初期表现为类上呼吸道感染症状，如中低热、乏力、体重减轻、关节肌肉疼痛。肺部受累时常伴发咳嗽、咯血和呼吸困难，易于其 他肺部疾患（如肺炎、肺部真菌感染、肺结核等）混淆，因此常误诊、漏诊。MPA肺部影像学表现常为肺部浸润影、肺间质纤维化和弥漫性肺泡出血。

    本例患者临床症状、体征以及肺部CT表现与上述特点相吻合。

    应该病易误诊、漏诊，故不能把肺内表现和肺外症状割裂开来考虑，尽量以一元论来解释分散的临床症状，及时做免疫学及相关检查，如ESR、CRP、ANCA及其他自身免疫抗体，寻找诊断佐证，为早期干预治疗创造条件。

    关于重症AASV的治疗 肾上腺糖皮质激素联合环磷酰胺是诱导缓解AASV的经典首选方法，能缓解多数患者的症状。泼尼松1mg/（kg·d），口服至少1个月，病情好转稳定后逐渐减少激素用量，疗程约0.5～1年。

    重症AASV（如急进性肾功能衰竭或弥漫性肺出血）患者须接受强化治疗，如泼尼松龙冲击治疗（0.5～1.0g/d，静脉注射，3d/疗程，持续1～3个疗程；但易出现不良反应，如肺部感染、消化道出血等）、血浆置换及丙种球蛋白输注。

    在本例患者出现重症AASV表现后，经及时给予强化治疗、支持治疗和各项抢救措施，患者的免疫学指标有所下降，临床表现也有轻度缓解。

    我们认为，治疗重症AASV应多管齐下，同时进行激素冲击、血浆置换和丙种球蛋白输注，可以阻止炎症发展、减少抗体产生、封闭和清除抗体，使机体重度损害得到遏制和缓解。

    影响AASV治疗效果的因素 影响AASV预后的危险因素有年龄＞65岁、弥漫性肺泡出血、肾脏受累、伴发中枢神经系统症状等。

    年龄＞65岁的老年患者肺部受累通常很严重，如影像学检查可见肺部浸润影、肺间质纤维化等，相当比例的患者还需要呼吸支持治疗；另外，老年患者对免疫治疗反应差，因此继发肺部感染的概率也明显升高。以上原因导致本例患者治疗效果差，最终治疗失败而死亡。

    老年重症AASV患者的治疗难度大，危险因素多，因此，如何在免疫治疗初见成效的基础上减缓和稳定病情，是值得我们进一步研究的课题。