2015年6月26日，数位专家在中国卒中学会第一届学术年会暨天坛国际脑血管病会议上就卒中患者危险因素管理做了精彩报告，着重介绍了糖尿病、糖代谢异常及降糖药物在卒中治疗方面的研究进展。

    脑血管病血糖控制研究进展

    讲者：首都医科大学附属北京天坛医院神经内科  王拥军研究显示， 1900年——1996年间美国人群卒中死亡率呈下降趋势。2007年中国心血管病报告覆盖了137家医院及22490例患者，结果显示国内患者的卒中死亡率不断上升，糖尿病与3至6个月内死亡或致残及卒中复发风险增加有关。可见糖尿病是中国缺血性卒中***的预后决定因素。

    CNSR研究分析了临床各种干预措施对患者发病12个月的结局影响发现，降糖治疗可使1年复发率减少30%,死亡率降低57%,使致残率减少40%.因此在卒中患者急性期发现糖尿病后予以积极控制血糖对改善患者死亡、致残及复发有着重要意义。

    糖代谢异常

    糖尿病前期时患者血糖调节已经受损，包括空腹血糖受损（IFG）和葡萄糖耐量减退（IGT），统称为糖代谢异常，按照这个标准，中国的糖尿病患者会继续增加。ACROSS研究发现，卒中患者中68.7%存在着不同类型的糖代谢异常，只有31.3%糖代谢正常；不同病因分型中，动脉粥样硬化性患者中73.4%存在糖代谢异常，心源性疾病与小血管闭塞患者中各有72%与70%存在血糖异常，所以不同指南标准关注的血糖异常范围各不相同。研究显示糖耐量受损与糖尿病对卒中患者3个月相关性死亡及卒中复发的影响相似，糖调节异常对卒中患者1年死亡、致残及卒中复发的影响程度低于糖尿病，但高于正常糖代谢。因此卒中治疗领域对血糖异常的关注范围应从糖尿病扩大到糖代谢异常。

    卒中患者的血糖筛查

    AHA/ASA葡萄糖疾病管理指南指出，TIA和缺血性卒中患者应尽可能用空腹血糖、HbA1c和口服葡萄糖耐量试验筛查糖尿病。筛查时间应该根据临床判断，急性期一般会一过性干扰血糖的测定。一般来说发病后急性期HbA1c比其他筛查试验更为准确。2014年中国卒中指南也已开始重视糖代谢异常在卒中管理中的影响。

    此外，王教授还提及了药物蛋白组研究，他指出糖化血清白蛋白（GA）是轻型卒中和TIA患者抗栓治疗的重要标记物，对TIA患者使用双抗还是单抗的抗血小板治疗具有重要的临床意义和卫生巾济学价值。

    从大型RCT看降糖药物对大血管病变的影响

    讲者：中国人民**总医院内分泌科  母义明心血管安全性是降糖药物的必要评价指标

    大庆IGT和糖尿病研究显示，糖尿病大大增加中国成人死亡风险，且近半数CVD死亡是由卒中所致。UKPDS研究表明，降糖治疗能够减少糖尿病患者并发症发生风险，而ACCORD研究则显示强化降糖明显增加患者全因死亡风险，LOOK AHEAD研究发现强化生活方式干预对心血管复合死亡、非致死性心梗、非致死性卒中和心绞痛入院等终点事件无明显影响。

    DREAM、RECODE及ACCORD等研究显示，TZD类药物增加心血管事件风险，具有潜在心血管风险，这引发了人们对降糖药物安全性的思考。2008年，FDA修订新型降糖药的批准程序，提出了降糖新药与心血管风险评估的指导原则，以加强对降糖药物心血管安全性的监测。

    不同降糖药物的心血管风险不同

    对115项研究的荟萃分析显示，磺脲类药物显著增加患者全因死亡风险22%.TZD类药物显著增加患者心衰风险。NAVIGATOR研究表明那格列奈对IGT人群心血管事件无明显影响，ELIXA研究发现利西拉来不增加2型糖尿病合并ACS患者的心血管风险。SAVOR-TIMI 53与EXAMINE研究显示，沙格列汀不增加MACE事件风险，却显著增加患者心衰入院风险；阿格列汀不增加MACE风险，但患者心衰入院风险较安慰剂有升高趋势，对SAVOR与EXAMINE研究进行荟萃分析后发现，这两种DPP-4抑制剂增加糖尿病患者心衰风险25%,仅次于TZD类药物。

    2013ESC/EASD指南指出，具有心血管获益证据的降糖药目前仅有阿卡波糖和二甲双胍。UKPDS研究显示二甲双胍降低超重患者心肌梗死风险，但其结论存在局限性。STOP-NIDDM研究发现阿卡波糖降低IGT患者的心血管事件风险与T2DM患者的心血管事件风险。

    阿卡波糖改善心血管预后的可能机制：①降低餐后高血糖、改善血糖波动，减少低血糖；②降低血压，调节血脂异常；③阻断血小板活化途径；④减少氧化应激；⑤改善血管内皮功能；⑥延缓颈动脉内膜中层增厚。