2015年5月9——10日，第七届北京安贞脑血管论坛在北京安贞医院成功举办。卫计委北京医院神经内科彭丹涛教授就脑小血管病认知功能障碍进行了讨论。

    对于脑小血管病认知功能障碍，比较重要的是要清楚两个定义，即什么是脑小血管病和认知功能障碍，而且要了解脑小血管病的认知功能障碍与小病灶的认知功能障碍，或者是小病灶和合并认知功能障碍之间的关系是什么。

    脑小血管病定义

    脑小血管病包括小动脉、微动脉、毛细血管和小静脉疾病。脑小血管病是指直径30?800um,没有侧支吻合的解剖终末动脉，病变微小动脉的直径主要分布在100?400um之间，其供血区域在脑深部白质及脑干，其临床表现为静灶脑梗死，各种腔隙综合征和血管性认知功能障碍，影像学表现为腔隙性脑梗死灶，脑白质疏松，微出血及血管周围间隙扩大的一组脑小血管本身病变性疾病。

    国内研究认为，脑小血管病累及的是直径为30——300um 脑内皮质/穿髓小动脉，这些血管只有内皮和少量平滑肌，没有外膜。国际上是基于对脑小血管病病理学研究而定义，包括两种类型，第一种是直径为200——800um的穿通动脉，在其起源或近端有粥样斑块形成，导致小动脉闭塞，影像学表现为单个或一些大的腔隙性脑梗死不伴白质疏松。第二种是直径为40——200um,弥漫性小穿通动脉病变，影像学表现小的腔隙性脑梗死伴白质疏松。

    所有原因痴呆的核心临床诊断标准

    痴呆的分类有很多，包括阿尔茨海默病（AD）、血管性痴呆（VaD）、路易体痴呆（DLB）、额叶性痴呆（FLD）及其他。

    具备以下认知或行为（神经-精神）症状时可以诊断为痴呆：

    1、日常生活工作能力受损。 且

    2、生活能力和执行能力较先前水平低。 且

    3、无法用谵妄或其他严重精神疾病来解释。

    4、认知损害可由以下方式发现或诊断：a.病史采集（患者及知情者）。b.客观认知评价（神经心理、精神状态测试，神经心理测试应在常规病史采集及精神状态检查下不能提供确信诊断时进行）5、认知或行为受损至少包括以下中的2项：a.学习记忆新信息功能受损，症状包括：重复的发问或话语、乱放个人物品、忘记重要事件或约会、在熟悉的地方迷路。b.推理及处理复杂任务的能力受损、判断力受损，症状包括：对危险缺乏理解、不能胜任财务管理、决断力差、不能计划复发的活一连串的活动。c.视空间能力能力受损，症状包括：无法识别面孔或常见物品、视力良好不能发现正前方物品、不能使用简单的工具或衣物与躯体关系定向困难。d.语言功能受损（说、读、写）。症状包括：说话时找词困难、犹豫，说话、拼写和书写错误。e.人格或行为举止改变，症状包括：非特异性的情绪波动，比如激越、动机受损主动性丧失、淡漠、动力缺乏、社会退缩、对先前所从事活动兴趣降低、悟性丧失、强迫行为、出现社会不当行为。

    熟练的临床医生可根据患者和知情者所提供的日常生活事件的描述做出诊断。

    VCI/VaD诊断标准

    在上述定义下，2011年AHA/ASA的VCI/VaD诊断标准同样指出，痴呆是认知下降和生活能力受损，而且一定要强调影像学要有依据来证实血管与认知在时间上和部位上是一致的。

    很可能的VaD

    1、存在认知障碍和脑血管病的影像学证据，且a.血管事件（如症状性卒中）与认知缺损的发生之间存在明确的时间关系，或b.认知损害的严重性和类型与弥漫性皮质下脑血管病变间存在明确相关性（如见于CADASIL）2、没有卒中前后发生提示非血管性神经退行性疾病的缓慢进展的认知衰退病史。

    VaMCI

    1、VaMCI包括4种MCI的亚型：遗忘型、遗忘伴其他认知域型、非遗忘单认知域型、非遗忘多认知域型。

    2、VaMCI的分类必须依据认知测验，至少应评估4个认知域：执行功能/注意力、记忆、语言能力、视空间能力。分类必须依据基于基线的认知功能减退的假设和至少1个认知域受损。

    3、工具性日常生活能力可正常或轻度受损，但应***于运动/感觉症状。

    轻度认知障碍

    A.≥1个认知域的获得性衰退，依据于：

    1）患者主诉或照料者提供或医生印象，多为完成任务难和采取代偿策略2）认知评估存在轻度缺陷的证据（1-2个SD）

    B.认知缺损不影响生活***性（IADL保留）但需要付出很大努力、代偿策略认知损害血管性病因的证据

    血管病变有很多，不仅有动脉粥样硬化，还有栓塞性、小动脉硬化、脂质透明变、淀粉样血管病、血管炎、动静脉瘘、遗传性血管病、巨细胞动脉炎、其他血管病、系统性微血管病、及脑静脉窦血拴等。血管病因的脑实质病变包括大血管病动脉粥样硬化病变（多发梗死；重要部位梗死）、小血管病（多发腔隙性梗死；缺血性白质改变；血管间隙扩大；皮质微梗死和微出血），以及低灌注（海马硬化；皮质片层硬化）。

    A.以下之一

    1）认知缺损起病与脑血管事件时间相关。脑血管事件证据：卒中病史记录；卒中体征2）突出损害见于信息处理速度、注意、执行功能且无卒中TIA史者，需要以下至少1项：早期步态障碍，早期排尿控制障碍；人格情感障碍B.出现显著影像学脑血管病证据

    1）1个大梗死导致轻度，2个梗死导致重度

    2）重要部位梗死

    3）多发腔隙性梗死

    4）广泛严重WML

    5）脑出血

    6）联合

    在了解脑小血管病以后，国际上其诊断是靠MRI影像学，然后是整个特殊时机检测，在治疗上，除了CAA或CADASIL快速亚急性变化要用到免疫治疗以外，其他的就是血管性的治疗和痴呆的治疗。