作者：李忠杰 王慧 郑新权 （浙江省人民医院心内科、心电图室）

    Coumel定律由法国著名心脏电生理学家Coumel于1973年首次提出而得名。其表现为预激综合征患者伴发顺向型房室折返性心动过速（AVRT）时，如发生了房室旁道同侧的功能性束支传导阻滞，激动便沿对侧束支下传，折返环路增大致折返激动时间延长35ms以上，造成心动过速周期长度延长而心律减慢的现象。临床上常在顺向型AVRT伴功能性束支传导阻滞时，观察心动过速周长有无延长来判断房室旁道的部位（图1）。
 

    一、常见的两种心动过速伴功能性束支传导阻滞1.顺向型AVRT伴功能性束支传导阻滞  折返部位包括心房、房室结-希浦系统、心室与房室旁道，折返激动除了在束支外的任何一处发生传导中断，均可终止心动过速。因旁道对侧束支不参与折返，折返激动在此发生阻滞并不影响心动过速周期长度（图1C、图2A）。如果折返激动在游离壁旁道同侧束支发生传导阻滞，便沿对侧束支下传，心动过速得以延续，但是会因折返环路的增大造成心动过速周期长度延长35ms以上（图1B、图2B）。间隔旁道同侧束支发生传导阻滞时，因左右心室激动的时差较小，心动过速周期长度延长<25ms.根据顺向型AVRT的形成机制，同时出现典型束支传导阻滞图形QRS波群与窄QRS波群两种形态的心动过速时，R-R间期绝对规则，呈典型束支传导阻滞图形的R-P或R-R间期不变或延长35ms以上，可排除室性心动过速。
 

    2.慢-快型房室结折返性心动过速（AVNRT）伴功能性束支传导阻滞  AVNRT的折返径路不包括心房与心室，伴随房室传导阻滞或束支传导阻滞时心动过速周长不会发生任何改变。心腔内电生理标测以H-H间期代表心动过速周长，在未发生传导阻滞的情况**表心电图可采用P--P-间期或R-R间期代表心动过速周长。与顺向型AVRT伴功能性束支传导阻滞不同，慢-快型AVNRT无论是否发生束支传导阻滞，P波在心动过速周长中的位置不会发生改变，大部分与QRS波群重叠。心动过速如同时记录到伴功能性左束支或右束支传导阻滞时，R-R间期及R-P-间期均不变，可鉴别顺向型AVRT伴功能性束支传导阻滞。另外，AVNRT发生功能性束支传导阻滞时可伴发房室2:1阻滞，发生房室传导阻滞时心动过速不终止也是与顺向型AVRT伴功能性束支传导阻滞的鉴别点之一。

    二、Coumel定律的再认识

    Coumel定律的本质是游离壁房室旁道参与的顺向型AVRT伴同侧功能性束支传导阻滞时，折返激动沿对侧束支下传，再穿过室间隔到达旁道同侧心室，心室内传导时间延长致逆行激动延迟到达心房，心内电图与体表心电图分别表现出V-A间期或R-P-间期延长。原则上在顺向型AVRT伴同侧功能性束支传导阻滞时，应该采用V-A间期或R-P-间期是否延长来判断旁道部位。因为体表心电图的局限性，AVRT伴功能性束支传导阻滞时，P-波常被宽大畸形的QRS波群掩盖无法辨认。故临床上根据Coumel定律的原理在房室结传导无变化时，顺向型AVRT中应用R-R间期来判断旁道部位是一个简便实用的方法。但是房室结传导发生变化时，再应用该方法就会得出与Coumel定律不符或相矛盾的结果。

    心电图常表现出顺向型AVRT发生旁道同侧功能性束支传导阻滞，R-R间期不变或反而缩短。原因有：（1）房室结相对不应期的影响：顺向型AVRT的功能性束支传导阻滞一旦消失，折返激动重新沿旁道同侧束支下传心室，到达心房的时间提前致R-P-间期缩短。逆行的心房激动下传至房室结的时间提前，使激动极易进入房室结相对不应期早期，传导进一步缓慢致A-V间期或P--R间期延长，造成窄QRS波群R-R间期延长，宽QRS波群R-R间期不变或反而缩短（图3），体表心电图P波不清楚时极易误判；（2）房室结双径路传导的影响：临床上房室旁道合并房室结双径路患者并不少见，既可诱发AVRT,又可诱发AVNRT.房室结双径路在顺向型AVRT的折返环中作为顺传支存在时，折返激动分别从房室结双径路传导，即可造成P--R间期与R-R间期长短显著不一。

    如果顺向型AVRT的折返激动沿房室结快径路顺传，并伴旁道同侧功能性束支传导阻滞时会造成R-P-间期延长，P--R间期相对缩短。一旦功能性束支传导阻滞消失，R-P-间期的缩短使逆行心房激动容易落在快径路的有效不应期中，沿慢径路顺传后造成P--R间期明显延长，R-R间期随之延长，QRS波群变窄后的频率反而显著减慢，这是顺向型AVRT伴旁道同侧功能性束支传导阻滞时，仅测量R-R间期易得出与Coumel定律相矛盾的主要原因。利用食管导联记录到高尖P波的特点，测量R-P-间期则能充分认识Coumel定律的本质，从而避免误诊（图3）。