科罗拉多州斯诺马斯——一项涉及近100万例80岁以上的非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)患者的研究显示，一种早期积极策略对此类患者尤其有益。
 

    高龄NSTEMI患者以往并未得到充分研究，对于此类患者，临床上常规首选保守治疗。

    罗切斯特梅奥医院的David R. Holmes Jr.医生在斯诺马斯心血管年会上评论指出：“这是一项重要的研究。我们可以看到，当你日益衰老时罹患冠状动脉疾病的风险会逐渐增加，在其他因素都不变的情况下，采用积极策略很可能会有更好的效果。”

    这项研究纳入了2003~2010年间968,542例80岁以上的NSTEMI住院患者。83%的患者初始接受保守治疗，即仅在发生血液动力学或心电不稳定事件、最佳药物治疗情况下仍发生难治性心绞痛，或者检测结果提示高风险时才接受冠脉造影。另外17%的患者接受早期积极处理，即在入院后48小时内接受冠脉造影。

    在80岁以上高龄患者中，接受早期积极策略处理者倾向于更年轻、肥胖、吸烟、血质紊乱、高血压、白人和男性，而且更可能有已知的血管疾病。校正潜在混杂因素的多变量分析显示，早期积极策略组的院内死亡率比保守治疗组降低了34%，消化道岀血风险降低了37%，平均住院时间缩短了半天。不过，早期积极策略组患者的心源性休克风险升高了1.1倍。

    进入心导管室的时间是否重要？

    近期另一项研究分析了在积极策略中将NSTEMI患者送进心导管室的最佳时间框架。这是一篇基于7项随机对照试验、5,370例NSTEMI患者和4项观察性研究、77,000多例NSTEMI患者的meta分析。其结论是：迄今尚无有力证据表明时间间隔对结局有显著影响(Ann. Intern. Med. 2013;158:261-70)。

    Holmes医生指出：“现有的数据就是如此。只要能把患者送进心导管室就行了，不论是2小时内、6小时内还是18小时内都没有太大关系。这对于医疗系统有着重要启示。假如1例患者在周五晚上来到医院，或许你不必急着当晚就把这例患者送进心导管室，而是可以等到第二天甚至等到周一早上医疗团队成员到齐后再实施心导管术。”

    GRACE和CRUSADE

    在选择对NSTEMI患者采取积极或保守策略时，制定决策的基石涉及对正式风险评分的使用。如今又太多的风险评分系统正在被使用。哪一种是最适合心内科医生使用的呢？一篇纳入36项研究、近117,000例NSTEMI患者的meta分析显示，GRACE(全球急性心脏事件注册)风险评分(JAMA 2004;291:2727-33)是最佳选择之一。该评分系统显著优于目前也在被广泛使用的TIMI评分以及其他相对不知名的评分系统(Contemp. Clin. Trials 2012:33:507-14)。目前，Grace评分的手机应用程序也已上线。

    尽管临床医生往往在NSTEMI病程早期就能作出诊断和开始治疗(这在很大程度上是因为肌钙蛋白检测在急诊科得到了广泛应用)，但NSTEMI的远期并发症和死亡风险仍然较高，尤其是在老年患者中。纳入19,336例接受早期心导管术、年龄≥65岁的NSTEMI患者的CRUSADE(早期应用ACC/AHA指南对不稳定型心绞痛患者快速风险分层能否减少不良结局)注册研究便凸显了这一点。

    21%的患者仅接受了药物治疗，60.8%的患者接受了经皮冠脉介入治疗(PCI)，18.2%的患者接受了冠脉旁路移植术(CABG)。结果显示，这三组患者的5年未校正全因死亡率分别为50%、33.5%和24.2%。未校正5年死亡、MI再入院或卒中再入院复合终点发生率分别为62.4%、44.9%和33%。研究者总结称，通过CABG或PCI接受再血管化治疗的老年NSTEMI患者具有更好的远期结局。今后的临床试验应在这一结论的基础上进行(Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes 2013;6:323-32)。

    Holmes医生指出，在过去20年间，STEMI发病率逐渐下降，而NSTEMI发病率则持续上升。不仅是美国，全世界都是这样。例如在澳大利亚，1993~2010年间校正后NSTEMI发病率猛增215%，从67例/10万人年增至182例/10万人年，而与此同时STEMI发病率降低了30%。“显然，NSTEMI已经成了所有心内科医生都必须处理的疾病。随着人口老龄化，NSTEMI增长率还会进一步上升。”

    专家点评：反思目前的NSTEMI治疗策略

    这些研究共同为NSTEMI积极治疗策略中的关键环节提供了指导，即年龄因素、时机的影响和风险分层评分。目前，“少即是多”原则常被用于80岁以上高龄患者，然而大样本量注册数据显示，即使在校正混杂因素之后，积极治疗仍能在一系列结局指标上带来获益。因此，我们应当重新审视临床上的现行做法。尽管既往研究确定了积极策略中的时机，但上文中的meta分析告诉我们，只要能完成心导管术即可，具体的实施时间其实与NSTEMI结局无关，这是一个非常重要的结论。

    最后，尽管多数机构都在使用TIMI评分系统，但GRACE评分的表现更佳，这是一个令人意外的发现。

    总而言之，我们应当在这些关键研究的基础上开展随机对照试验，从而为有关NSTEMI患者的重要问题找出确切答案。

    点评专家Hiren Shah医生是美国西北大学Feinberg医学院的助理教授，西北纪念医院内科与心脏遥感住院医师单元的主任。他还担任了《Hospitalist News》的编委。