寄语此栏目是广东省医学会医事法学分会成立以来同国内医疗专业权威媒体的第一次合作。

    “真案例，多视野，阐医法，通医患，建共赢”是我们合作的期望；“意见与己见”式的表达、“争论和争鸣”态的研讨、“证据和依据”样的运用以及“共鸣与共识”般的追求是我们合作的模式；“依法行医，法治医疗，医患和谐”是我们合作的目的。

    ——栏目主持人、广东省医学会医事法学分会主任宋儒亮

    病历简介

    甲省A医院诊治过程

    患儿男，3月龄。2009年10月5日，因“发现心脏杂音3个月，咳嗽、喘息10余天”入住甲省A医院心儿科。心脏CT检查示：先天性心脏病；法洛四联症；卵圆孔未闭或房间隔缺损；动脉导管未闭；主动脉弓下左无名静脉。经患儿家长签署手术知情同意书，10月12日心外科医师对患儿行法洛四联症根治术、卵圆孔缝闭术、动脉导管结扎术，术程顺利。

    2009年12月4日，患儿回甲省A医院复诊，心脏B超检查示：法洛四联症根治、卵圆孔缝闭、动脉导管结扎术后1月余；双肺动脉血流速度增快；肺动脉反流（轻度）。

    乙省B医院诊治过程

    2010年2月4日，患儿因“反复咳嗽1月，加重3天”入住乙省B医院儿科。入院查体：生命体征正常，神清，剧烈哭时颜面、口周微绀，无鼻翼扇动，咽部充血，双肺闻及少许干音，心律120次/分，未闻及心脏杂音。腹部无异常。初步诊断：急性支气管炎[2月5日补充诊断：先天性心脏病（法洛四联症）术后；2月6日修正诊断：吸入性肺炎].医师给予患儿二级护理以及止咳、化痰等对症治疗。2月6日约6:00,患儿出现烦躁不安、呼吸急促、口周紫绀、双肺可闻及少许湿音，予静脉**、肌注异丙嗪（7mg）、沙丁胺醇雾化吸入，但患儿病情无明显改善；14:12,医师下病危通知，改一级护理、行心电监护、予多巴胺+多巴酚丁胺静脉输注；15:15,患儿突然吐奶，呼吸频率30次/分，心律减至40次/分，医师立即进行抢救；15:20,患儿呼吸、心跳停止，医师予心肺复苏、人工气囊呼吸、气管插管，予静注肾上腺素、纳洛酮等药物抢救；15:58,患儿恢复自主心跳，心律140次/分，血氧饱和度约为70%,但仍无意识，无自主呼吸，双侧瞳孔散大。心胸外科会诊后建议转该科治疗。转至心胸外科后，继续予抗炎、营养脑细胞、静注多巴胺等血管活性药物治疗，但患儿一直处于深昏迷状态，无自主呼吸。2月23日，行脑电图检查，基本确诊患儿处于脑死亡状态。4月18日11:00,患儿血压下降、心律减慢；13:20,患儿心律为零，心电监测为直线，电除颤无法恢复心跳，宣布临床死亡。临床死亡诊断：多器官功能衰竭；肺部感染；法洛四联症术后。

    患儿家属对患儿死亡原因有异议，委托乙省乙市司法鉴定中心对患儿进行尸体解剖和死因鉴定。该中心的病理学诊断为：①慢性脑膜炎；②支气管炎；③心包膜炎。鉴定意见：患儿死亡符合脑坏死、液化导致呼吸、循环及多器官功能衰竭而死亡。

    医学会鉴定意见

    本案诉讼过程中，原审**委托甲市医学会对本医案作医疗事故技术鉴定。

    针对A医院医疗行为的《医疗事故技术鉴定书》分析意见为：“未发现医方的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为，患儿死亡与医方医疗行为之间不存在因果关系。结论：本医案不构成医疗事故。”

    针对B医院医疗行为的《医疗事故技术鉴定书》分析意见见下表。

    表甲市医学会针对B医院医疗行为的《医疗事故技术鉴定书》

    1.根据患儿病史、临床表现及相关辅助检查结果，其“支气管炎”、“法洛四联症根治术后”诊断明确，医方在患儿入院后的初步诊断和初步治疗中没有违反医疗规程。

    2.关于医方因患儿出现烦躁不安而肌注异丙嗪镇静的问题，医方在该7月龄患儿（体重7kg）的治疗过程中对异丙嗪注射液（7mg）的使用不违反用药原则。

    3.医方在对患儿的诊疗过程中，存在以下过失行为。①对患儿的病情未予足够重视，当患儿发生病情变化时，采取的相关措施不足；②在心肺复苏抢救过程中，抢救人员技术经验不足，措施不得力；③医方在患儿病情发生变化及抢救过程中，与患方缺乏有效沟通。患儿在2月6日15:15出现心跳、呼吸减弱，医方开始抢救。医方开出《病危通知书》的时间是2月6日14:30,而家属签字的时间是当天17:47.结合患儿的临床诊断，鉴定专家组认为，医方的过失行为与患儿因脑部病变时间长，引起脑坏死、液化导致呼吸、循环及多器官功能衰竭而死亡有因果关系。

    综上所述，医方在对患儿诊疗过程中存在过失行为，并与患儿死亡有因果关系，本医案构成一级甲等医疗事故。鉴于患儿原有先天性心脏病并为法洛四联症根治、卵圆孔缝闭、动脉导管未闭结扎术后，自身情况较差，救治有一定难度，故医方承担次要责任。

    结论本医案构成一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。

    一审各方主张及判决

    原告（患方）核心诉请

    患儿死亡与A、B医院的医疗行为均有关，要求A、B医院承担医疗费等赔偿责任。对甲市医学会针对A医院医疗行为的《医疗事故技术鉴定书》没有异议，但是对针对B医院医疗行为的《医疗事故技术鉴定书》有异议，要求再次鉴定。

    被告（A医院）答辩

    对甲市医学会针对我院医疗行为的《医疗事故技术鉴定书》无异议。

    被告（B医院）答辩

    1.患儿死亡原因应为：在先天性心脏病术后心功能未改善合并下呼吸道感染基础上，因吐奶后窒息，最后引起缺氧性脑死亡。

    2.乙省乙市司法鉴定中心的鉴定结论违反法医医学常识，脑坏死、液化是脑死亡的必然结局，但引起脑死亡的原因才是患儿死亡原因。

    3.甲市医学会医疗事故技术鉴定得出的结论不符合事实。人一旦窒息超过6分钟，大脑即发生不可逆性死亡。患儿出现病症后，我院医护人员及时进行抢救，无任何延误，所以我院在救治方面不存在过失。

    4.原告把A医院与我院作为共同被告，才出现我院在甲市进行跨省诉讼的情形，要求再次进行医疗事故技术鉴定。

    一审判决

    原审**经审理，意见如下。

    1.采信甲市医学会针对B医院医疗行为的《医疗事故技术鉴定书》中患儿死亡与该院医疗行为构成因果关系的结论。对甲市医学会针对A医院医疗行为的《医疗事故技术鉴定书》中的结论亦予以确认。对于患儿家属要求A医院承担连带责任，不予采纳。

    2.对患儿家属和B医院要求对本医案再次进行医疗事故技术鉴定，不予采纳。

    3.根据甲市医学会认定B医院在本医案中存在多处不足、构成一级甲等医疗事故的事实，再结合患儿为法洛四联症根治、卵圆孔缝闭、动脉导管未闭结扎术后，自身情况较差，以及患儿年龄较小，在救治上确有一定难度，确定B医院承担患儿死亡70%的赔偿责任。

    据此，原审**判决B医院赔偿患儿家属医疗费等共计459306.66元，驳回患儿家属其他诉讼请求。

    二审判决

    一审判决后，B医院不服，提起上诉。二审**经审理，意见如下。

    1.本案争议焦点是B医院对患儿所实施的医疗行为是否存在过错以及该医疗行为与患儿死亡后果之间是否存在因果关系。根据甲市医学会作出的医疗事故技术鉴定，B医院医疗行为与患儿死亡后果之间存在因果关系。据此，B医院应对患儿家属的损失承担相应民事赔偿责任。

    2.B医院虽对上述鉴定意见有异议并提出再次鉴定，但是经审查，本案甲市医学会的鉴定意见并不存在《最高人民**关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条中应予准许重新鉴定的4种情形之一。故对于B医院的再次鉴定申请，原审**未予准许，符合法律规定，本院予以确认。

    3.关于B医院所应承担的责任比例。虽然甲市医学会的鉴定结论认定B医院承担次要责任，但该结论仅为**判案的重要参考，具体责任比例仍应根据患儿原发病及医疗风险与医方过错行为对患儿死亡后果的原因力大小之比较由**酌情确定，同时还要考虑医方的过错程度以及是否存在减轻医方责任的情节（如患方过错）等。因此，原审酌情认定B医院承担70%的责任并无不当，本院予以确认。

    综上，B医院的上诉理由不成立，对其上诉请求，本院不予支持。审查原审判决并无不当，二审**予以维持。依法判决如下：驳回上诉，维持原判。

    （广东省医学会医事法学分会  黄伟青  赖永洪  宋儒亮  赵凯  罗碧辉  赖嘉敏  程虎）