肾病综合征是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病引起的临床综合征。肾病综合征的定义为：大量蛋白尿≥3.5g/天；和低白蛋白血症，血浆白蛋白<30g/L；常伴程度不等的水肿和高脂血症。大量蛋白尿是肾病综合征的最主要临床表现之一。对于大量蛋白尿患者（白蛋白尿≥3.0g/天者）被称之为肾病性蛋白尿，其治疗要等同肾病综合征的治疗。

    成人原发肾病综合征中主要的病理类型为微小病变性肾病综合征（Minimal Change DiseaseMCD）、局灶阶段性肾小球硬化症（Focal Segmental Glomerulosclerosis FSGS）和膜性肾病（membranous nephropathy MN）。成人原发性肾病综合征中三种病理类型的相对患病率分别为：MN30-40%；FSGS 20-30%；MCD 10-15%。事实上具有上述三种病理学表现的肾病综合征，并非都是原发性的肾病综合征。

    原发性肾病综合征对治疗反应不一，其中，完全缓解指：蛋白尿降至≤0.20g/d，血清白蛋白＞35g/L，肾功能正常或好转；部分缓解指：蛋白尿降至0.21-3.4g/d±蛋白尿相对于基线下降≥50%肾功能稳定；复发：获得完全缓解超过1个月后出现尿蛋白≥3.5g/d；肾上腺皮质激素抵抗、依赖和反复复发者称为“难治性肾病综合征”：肾上腺皮质激素抵抗是指使用肾上腺皮质激素治疗（泼尼松1mg/kg·d或相应剂量的其他类型的肾上腺皮质激素）12-16周无效；肾上腺皮质激素依赖是指肾上腺皮质激素治疗取得缓解，於停药或减量后2周内复发；经常复发是指肾上腺皮质激素治疗取得完全缓解后，6个月内复发2次、12个月内复发3次或以上。

    肾病综合征患者治疗的目标是维持肾病综合征的长期完全缓解、降低患者肾病综合症状态的各种并发症、维持良好的肾功能、提高患者的远期存活率和肾脏存活率。为此，一方面是取得和维持肾脏病的缓解，同时，又要小心规避治疗可能带来的副作用。以最小的治疗代价获取最多的治疗益处，这种治疗战略贯穿每一个患者的全部治疗过程中。在疾病治疗的任何阶段，都要给予恰当的支持治疗（包括容量管理、血压调整、饮食指导、预防并发症、降脂治疗等）。严格监测激素和/或免疫抑制剂的副作用对保证规范合理的治疗和尽可能到达NS持续完全缓解是十分重要的。为取得疗效的同时为避免治疗带来的严重副作用，按照患者临床具体情况给以分类和分度的治疗是十分必要的。

    微小病变性肾病综合征的治疗

    MCD典型临床表现是肾病综合征，仅15%左右伴镜下血尿，一般无持续性高血压和肾功能减退，发展到ESRD不多见。因为肾上腺皮质激素治疗能够明显提高患者早期达到完全缓解的比例，为治疗首选。泼尼松1mg/kg/d（最大不超过80mg/d），大约76%患者在治疗8周达到完全缓解，最长可以观察到16周。治疗期间要注意肾上腺皮质激素剂量的调整，之后每2-4周减少原使用量的10%，15mg/以下时减量应该更加缓慢，以减少复发。

    对于肾上腺皮质激素依赖或反复复发患者，可以以泼尼松1mg/kg/d、环磷酰胺2mg/kg/d联合治疗12-16周。若该治疗不能维持患者长期缓解，或对于有糖皮质激素使用禁忌和糖皮质激素抵抗患者，使用环孢素治疗。起始剂量3.5-4mg/kg/d，滴定谷浓度在100-200ng/ml，4-6月后，如果出现部分缓解或完全缓解，则开始缓慢减量，每1-2月减0.5mg/kg/d，疗程至少1年，可以小剂量（1-1.5mg/kg/d）长期维持。联合使用小剂量糖皮质激素（泼尼松0.5mg/kg/d或以下）可以提高缓解率。如果无效，应停用环孢素，重复肾活检核查诊断后，依次考虑他克莫司（FK506）、吗替麦考酚酯（MMF）和硫唑嘌呤。

    为减少激素依赖患者对肾上腺皮质激素的依赖程度以及对环孢素抵抗的患者可试用FK506，起始剂量0.05-0.1 mg/kg/d，滴定谷浓度5-10 ng/ml，4-6月后，如果出现部分缓解或完全缓解，则开始缓慢减少剂量。其临床使用经验仍需积累。

    对上述治疗无效的患者，可以试用MMF或硫唑嘌呤。

    局灶阶段性肾小球硬化症的治疗

    局灶阶段性肾小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis,FSGS）是以局灶阶段分布的肾小球硬化为基本病理改变的一组肾小球疾病，病因包括原发性、继发性和遗传性三大类，病理上分为：塌陷型、尖端型、细胞型、门部型和非特异型。

    100%患者有不同程度的蛋白尿，60%以上为肾病综合征，约50%患者有不同程度血尿，1/3患者起病时伴有高血压、肾功能不全，常有肾小管功能受损表现。持续肾病综合征若不予治疗，在5～10年内将有超过50％的患者进入ESRD。

    由于单独使用肾上腺皮质激素治疗完全缓解率低，长期大剂量（泼尼松1 mg/kg/d）使用常伴有糖皮质激素明显副作用，首选治疗方按案是大剂量糖皮质激素（泼尼松1 mg/kg/d）联合环磷酰胺或小剂量糖皮质激素（泼尼松<0.5mg/kg/d）联合环孢素A治疗。他克莫司（0.05-0.1mg/kg.d，血药谷浓度5-10ng/ml）对环孢素A无效的患者可能有效。对于糖皮质激素依赖、反复复发者，环磷酰胺、环孢素、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯（1-2g/d，3－6月）可能有利于延长维持缓解时间。

    上述治疗无效的患者，可以试用利妥昔单抗或血浆置换。

    膜性肾病的治疗

    大部分膜性肾病患者表现为肾病综合征，其余患者为非肾病范围内蛋白尿。50%的患者可有镜下血尿，罕见有红细胞管型或肉眼血尿。大部分患者血压正常。大多数患者起病初肾功能正常，通常肾功能不全进展比较缓慢。

    膜性肾病的自然病程差异较大，部分患者自然缓解，部分患者则进展至ESRD。血肌酐正常、蛋白尿持续小于4g/d为低危患者；血肌酐正常或基本接近正常、尿蛋白为4－8g/d为中危患者；肌酐不正常或持续恶化、尿蛋白>8/d者为高危患者。对于中、低危患者，可考虑仅应用非免疫抑制治疗对于高危患者，则需要积极的免疫抑制治疗。单独使用糖皮质激素治疗不能有效提高完全缓解率，也不能改善肾脏长期存活。免疫抑制治疗首选糖皮质激素与烷化剂的联合使用；对足量糖皮质激素有顾虑或者有糖皮质激素禁忌症时，可用环孢素或环孢素与小剂量糖皮质激素联合治疗，其疗效相当；环孢素缓慢减量后，小剂量（1-1.5mg/kg/d）长期维持可以避免复发。FK506在缓解蛋白尿和保护肾功能方面也有一定效果，其治疗方案仍待经验积累后方可确定。霉酚酸酯对短期减少尿蛋白可能有些作用，因缺乏更多有效性证据，仅在上述治疗无效时考虑。硫唑嘌呤不能提高IMN患者蛋白尿的总体缓解率，亦不能提高肾脏长期生存率。不推荐作为膜性肾病的常规免疫抑制治疗制剂。