心律失常紧急处理专家写作组

    通信作者：朱俊（北京阜外心血管病医院急重症中心）；胡大一（北京大学人民医院心脏中心）【总则篇】

    一、血液动力学状态

    1、心律失常急性发作，首先考虑什么？

    心律失常的发生和发展受许多因素影响。恶性心律失常可能在短时间内危及患者生命，心律失常急性期首先应根据血液动力学状态决定处理原则。血液动力学状态不稳定包括进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等。有这些情况时，无论哪种心律失常，都界定为血液动力学不稳定的心律失常。确定血液动力学状态后，按照下列流程实行诊治（图1）。
 

    2、如何紧急处理血液动力学不稳定的患者？

    血液动力学不稳定时不应过分苛求完美的诊断流程，而应追求抢救的效率。病史采集和体格检查要尽可能精练，服从抢救的需要，必要时边抢救边完善。严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常。对快速心律失常需电复律，电复律起效快而安全。电复律不能纠正或纠正后复发时，需兼用药物。心动过缓者需临时起搏治疗或用提高心律的药物。

    3、如何处理血液动力学相对稳定的患者？

    血液动力学相对稳定者，有较充分时间采集病史，进行体格检查和相应其他检查。应根据临床症状和心律失常性质选用适当的治疗策略。使用药物要注重安全性，即使不起效，也不要加重病情或使病情复杂化。

    二、基础疾病和诱因

    1、为什么需要了解患者有无器质性心脏病？

    基础疾病从两方面与心律失常的处理有关。首先与预后相关：基础疾病，包括心肌缺血和心功能不全与心律失常，尤其是室性心律失常的发生，并且与患者的不良预后有一定关系；而无器质性心脏病患者的心律失常，除少数外，大多较安全。其次与心律失常的处理策略相关：对同一种心律失常，在用药选择上，也会因有无器质性心脏病而异。有些药物用于明显器质性心脏病的患者可发生多种严重副作用，甚至促心律失常发生。

    2、有无器质性心脏病的患者在处理上有何不同？

    器质性心脏病，特别是合并有心肌缺血和心功能不全者，在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗。由急性冠状动脉综合征引起心律失常者需考虑重建冠状动脉血运，心力衰竭者要尽快改善心功能，药物过量或低血钾引起者应尽快消除诱因。应根据相应指南进行基础疾病的紧急处理。基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何者为当时的主要矛盾。除非是严重的心律失常，处理原发疾病和诱因应是首要措施。

    心律失常病因不明或无明显基础疾病者，常无血液动力学障碍。症状明显者应改善患者整体状况，消除患者紧张情绪，可采用β受体阻滞剂或抗心律失常药物缓解症状。应用抗心律失常药物要注意安全，警惕促心律失常作用。此时不宜对心律失常过度治疗。

    三、衡量获益与风险

    如何综合考虑疗效和风险？

    对危及生命的心律失常应积极控制，追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命；对非致命性的心律失常，需更多考虑治疗的安全性，过度治疗反可导致新的风险。在处理心律失常时经常遇到治疗矛盾，如平时心动过缓但发生了快室率心房颤动、血压低但需静脉用胺碘酮。此时应首先顾及对患者危害更大方面，而对危害较小方面的处理需谨慎，甚至可观察，采取不使病情复杂化的治疗。要尽量选择对患者影响较小的措施，如室上性心动过速发作，但既往有缓慢性心律失常时，既要终止心动过速，又要防止心脏停搏，可选食管调搏终止心律失常。

    四、兼顾防止

    1、急性心律失常短时内复发如何预防？

    心律失常有反复发作的特点。终止发作的措施并不一定能起到预防作用。基础疾病和诱因的处理十分重要。下壁心肌梗死合并缓慢性心律失常，随着罪犯血管的开通，心律失常即可缓解；但若基础疾病不易立刻解决，心律失常频发，则可能在基础疾病和诱因控制的同时进行药物预防。近期预防多采用静脉抗心律失常药。如何使用要根据心律失常的性质、是否合并器质性心脏病、有无血液动力学障碍等因素确定。具体见相关心律失常问题。

    2、所有患者都需长期口服抗心律失常药吗？

    口服抗心律失常药是长期预防心律失常的措施之一，但并非唯一措施。合并器质性心脏病的患者，更重要的是按照有关指南对患者综合治疗。急性心律失常发作后是否需口服抗心律失常药物，取决于心律失常本身的性质和发作的频度。对恶性心律失常，如确有反复发作可能，应采取预防措施。首选植入埋藏式起搏除颤器。在此基础上使用抗心律失常药。如无条件植入，应用药物预防。对其他心律失常，主要根据患者的症状决定是否用药物预防。如症状明显（要肯定的确是心律失常引起，而非焦虑，非特异的症状），可用药控制。对于新发的心房颤动，在未确定发作频度前，一般不建议立刻开始长期使用口服抗心律失常药物。

    3、哪些患者需接受非药物治疗？

    对于室上性心动过速、合并预激的心律失常、左室特发性室性心动过速、右室流出道室性心动过速等心律失常，建议患者到心律失常门诊，考虑射频消融。对于阵发或持续心房颤动，症状明显者，如不合并严重器质性心脏病，若患者有意愿也可去专科门诊确定有无射频消融的适应症。恶性心律失常患者，应建议植入埋藏式起搏除颤器。有明显症状的缓慢性心律失常时，应确定是否有永久起搏器适应症。

    五、对心律失常本身的处理

    1、询问病史时注意什么？

    询问病史应包括：是否有心脏病史、心律失常是初发还是复发、家族内是否有相似病例、过去服药史、最近用药、此次发病是否接受过治疗及心律失常的症状等。根据患者病情轻重确定病史询问详略。

    2、阅读12导联心电图要关注什么？

    血液动力学允许的情况下快速记录心电图，以便初步了解心律失常的基本信息，如心律快慢，心律是否规整，QRS波时限，QRS波群是单形还是多形，QT间期是否延长，P、QRS波是否相关。以此可大致确定心律失常种类。

    3、是否要终止所有急性心律失常？

    造成严重血液动力学障碍或不可耐受症状的心律失常需要终止，如持续室性或室上性心动过速、症状明显的心房颤动等。有些心律失常不容易立刻终止，但快速心室率会使血液动力学状态恶化或伴有明显症状，如伴有快速心室率的持续性心房颤动、心房扑动。减慢心室率即可稳定病情，缓解症状，并非一定要转复为窦律。

    4、如何使用抗心律失常药？

    抗心律失常药是某些急性心律失常治疗的重要手段。首先，要根据心律失常的种类和合并基础疾病的情况选择相应的药物，比如不合并器质性心脏病的阵发性心房颤动，有明显症状但血液动力学无明显障碍，可选静脉普罗帕酮；其次，要了解每种药物在不同心律失常中的剂量和用法，如静脉胺碘酮在心室颤动或无脉搏室性心动过速时应该用300mg快速静注，而在稳定的单形性室性心动过速中，常用150mg稀释后缓慢静注；第三，药物治疗无效时应尽快转为非药物治疗，有些心律失常如持续室性心动过速，药物终止效果不好时，应考虑电复律；最后要确定是否需抗心律失常药物预防复发，如反复发作的室性心动过速。要了解每种药物的特点，确保疗效和安全性。

    5、何时联合使用抗心律失常药物？

    应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审査基础疾病和诱因是否已处理到位，还要确定抗心律失常药应用是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法，如电复律或食管调搏。序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其他顽固性心律失常时考虑应用。

    来源：中华内科杂志2015年3月第54卷第3期