接2013胃肠病学10大治疗进展（上）

　　6、丙型肝炎的治疗

　　丙型肝炎病毒（HCV）的治疗因多种不同的治疗反应和患者耐受性而受到限制。随着以蛋白酶抑制剂替拉瑞韦或波普瑞韦为基础的三联疗法的引入，反应率显著增加，但这些方案仍存在注射干扰素相关的患者耐受性问题。HCV治疗的演变已经迅速走向无干扰素治疗。

　　该项开放标签、随机2期试验评估了每日服用一个由sofosbuvir（一种核苷酸聚合酶抑制剂）和ledipasvir（HCV NS5A抑制剂）构成的组合片剂，联合或不联合利巴韦林治疗对基因型1a或1b患者的效果。60例初治且无肝硬化的患者随机接受sofosbuvir加ledipasvir单独治疗8周或12周，或接受利巴韦林治疗8周。此外，40例曾接受以蛋白酶抑制剂为基础的三联疗法无反应的患者（依据是否存在肝硬化进行分层）接受sofosbuvir加ledipasvir，伴或不伴利巴韦林治疗12周。所有治疗组的持续病毒学应答率（SVR）在95%至100%之间，无论其接受治疗8周或12周。

　　观点

　　这一小型2期研究的结果令人印象深刻，为将来对HCV感染进行安全、有效且耐受性良好的短期治疗做好了准备，HCV感染的治疗模式将会迅速发生变化。

　　7、依据测压分型结果治疗贲门失弛缓症

　　目前贲门失弛缓症的治疗通常由医生或患者的偏好选择内镜下气囊扩张术或外科手术。然而，越来越多的证据表明，贲门失弛缓症的测压亚型是治疗成功的重要决定因素。

　　本文回顾性分析了欧洲一项随机试验入组的176例接受气囊扩张（PD）或腹腔镜下Heller肌切开术（LHM）治疗的贲门失弛缓症患者的压力和临床预后资料。依据芝加哥分类系统对贲门失驰缓进行测压分型（I，II，或III）。

　　经过2年的随访，贲门失弛缓症I、II、III型的治疗成功（定义为艾卡特评分<3）率分别为82%、96%和66%。对于I型贲门失弛缓症，PD和LHM的成功率相似（81%和85%）；对于II型，PD比LHM成功率更高（100%比93%，P=0.03）；对于III型，LHM的成功率比PD高（86%比40%），但不具有统计学意义，可能是由于本组患者数量较少导致的II型错误。此外，III型贲门失弛缓症患者接受II型患者两倍的介入治疗（PD，LHM或肉毒杆菌毒素注射）。在回归分析中，与II型相比，I型和III型为治疗失败的预测因素（危险比分别为4.0和6.8）。

　　观点

　　这一研究为贲门失弛缓症芝加哥分型是不同方式介入治疗成功与否的重要预测因素提供了证据。III型贲门失弛缓症患者PD和LHM治疗的成功率相对低可能是由于扩大切开术。经口内镜下扩大切开术可能对这些患者更有效，但扔需要进行进一步的研究。显然还需要更长期的随访，但上述结果可帮助医生避免随意选择贲门失弛缓症的干预措施。

　　8、POEM治疗贲门失弛缓症

　　贲门失弛缓症的治疗方法有很大的不同，尚缺乏来自随机对照研究的确切数据。POEM是一种微创内镜外科手术，在食管中段黏膜下注射，随后在胃食管交界处（E**）375px以上做一黏膜切口。接下来创建一个黏膜下管道，达E**以下50px。然后进行内镜切开术，切断周围肌纤维，然后通过止血夹止血术封闭管道。

　　在这项单中心报道中，16例患者接受POEM治疗，随访6个月。平均手术时间为117分钟。无死亡事件，但3例出现明显不良事件（围手术期肺气肿和吸入性肺炎）。

　　术后1天对照性研究证实，所有患者均无外漏，术后2天均可耐受进食。平均住院日为3天。在第6周，食管括约肌下压力（平均下降13.9mmHg，P=0.005）和E**综合松弛压力（P=0.001）均明显改善。第3个月和6个月吞咽困难和生活质量评分均明显改善。

　　观点

　　据报道气囊扩张治疗贲门失弛缓症的累及5年缓解率为50%-70%，LHM失败率为10%-15%，30%患者出现胃食管返流。目前为止，POEM相关资料的结果令人印象深刻。显然，该技术应在具有先进治疗技术经验的中心进行。因为POEM术切开15-425px，而LHM为6-200px，前者可能对芝加哥分型III型的严重贲门失弛缓症患者更加有效。目前这些患者治疗失败主要是不能有效控制相关胸痛，较长的切开术可能更好控制症状，但还不足以作为首选治疗，在特定患者中可做为一种很有前途的治疗选择。

　　9、艰难梭菌新指南

　　在治疗院内获得性感染的过程中，艰难梭菌感染已经成为一个新的挑战。CDI诊断和治疗的新进展包括引进新的检测方法，如检测粪便中的谷氨酸脱氢酶（GDH）和聚合酶链式反应（PCR）检测产生毒素的基因，新的药物以及多个医疗协会指南介绍了对CDI严重程度定义以及治疗药物选择的观念的改变，而粪菌移植（FMT）疗效的数据的迅速增加则预示着CDI多次复发患者的治疗变革。

　　观点

　　美国胃肠病学会（ACG）指南对目前艰难梭菌的诊断和治疗进行了全面的审查。特别推荐包括：

　　·只有出现腹泻的患者应进行CDI检测。

　　·初步检测谷氨酸脱氢酶或CDI核酸扩增检测，初步GDH检测完成后除非高度怀疑CDI感染，无需重复检测。

　　·腹泻缓解的患者无需检测证实CDI治愈。

　　·轻度至中度CDI感染的初始抗生素治疗应为甲硝唑500mg每日三次口服（无药物过敏禁忌）。

　　·严重CDI感染的初始治疗或甲硝唑治疗5-7天后失败者，应给予万古霉素125mg 每日4次口服。如为严重或复杂CDI，应加用静脉注射甲硝唑500mg，每日3次。

　　·重症肠梗阻或复杂CDI患者，最好的抗生素方案是静脉注射甲硝唑500mg每日3次，联合口服万古霉素500mg每日4次，万古霉素500mg溶于500cc液体每日4次直肠给药保留灌肠。

　　·如果临床反应良好，CDI第一次复发可选择初始治疗方案。

　　·CDI第2次复反映给予万古霉素冲击治疗。

　　·如果第3次复发，或对治疗无反应严重CDI，应考虑FMT。

　　·目前数据显示，益生菌对CDI的治疗或预防复发如果有效，但数具有限。

　　·卫生间环境进行高水平消毒（可杀灭细菌芽孢或5000ppm含氯的清洁剂）；对于住院患者，推荐接触物消毒。

　　·接触预防措施应至少持续到患者腹泻症状缓解。

　　10、术后克罗恩病

　　克罗恩病患者20年内再手术率达70%。如用内镜评估术后1年为30%-80%，其中许多患者没有临床症状，临床复发常常滞后。鉴于较高的活动性疾病复发率，关键是防止复发，以避免随后相关的复发性手术。

　　这项随机临床试验评估了51例回肠结肠切除术后的克罗恩病患者，随机分为阿达木单抗（160/80/40每2周一次）、硫唑嘌呤（2 mg/kg/d）或美沙拉嗪（3g/d）。2年后阿达木单抗的内镜复发率（6.3%）低于硫唑嘌呤（64.7%; OR = .036; 95% CI; 0.004-0.347）和美沙拉嗪（83.3%;OR = .013; 95% CI, 0.001-0.143）。阿达木单抗临床复发（12.5%）也比硫唑嘌呤（64.7%;OR = 0.078; 95% CI, 0.013-0.464）和美沙拉嗪（50%; OR =0.143; 95% CI, 0.025-0.819）低。

　　观点

　　这项研究强调克罗恩病术后高复发率。显然，避免这一结果的关键是有效防止复发。考虑到临床症状的滞后性及更多进展性疾病，术后内镜评估的价值是明确的。一项评估英夫利昔单抗的大型长期的5年研究进展顺利，术后使用生物制剂可改变术后复发性并发症及需要反复手术的自然病程。对这些患者的术后治疗显然需要新认识，这篇文章是一个很好的开始。

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