甲状腺结节声像图变化多样，良恶性特征交叉重叠，诊断具有一定挑战性，但并非无规律可循。超声科医生应遵从正确的诊断思维，在全面了解患者病史的前提下，对甲状腺及其周围邻近器官进行详尽扫查，细心观察结节特征和周围组织结构，同时可结合其他影像学检查结果，排除其他器官来源疾病，进而做出正确判断。
　　甲状腺结节在人群中发病率高达50%，其中5%～10%为恶性结节。过去的30年间，甲状腺癌已成为全球发病率增加速率最快的恶性肿瘤之一，尤其引人注意的是，青少年人群发病显著增加。超声成像是诊断甲状腺结节最主要的影像学手段，超声引导下甲状腺细针抽吸活检（FNA）是目前国际公认的最佳诊断手段，有报道其准确性可在90%以上。美国甲状腺学会（ATA）2009年更新的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》里明确提出FNA的指征，主要包括超声发现的具有可疑恶性特征的结节和不正常的淋巴结。那么何谓“具有可疑恶性特征”和“不正常的淋巴结”？
　　从甲状腺结节超声图像细观端倪
　　甲状腺结节的超声特征与良恶性评估
　　超声表现低回声、微钙化、边界不清或形态不规则，彩色多普勒超声显示血流信号增多、不规则等，恶性危险性增高。特别提出的是，没有一项超声特征为良性或恶性甲状腺结节所独有，需综合分析进行鉴别。
　　单发与多发  以结节单发或多发这一特点判定良恶性已不可靠。 目前强调超声检查时应对每个结节的超声特征单独进行分析，以甄别多发结节中的恶性结节。
　　钙化灶 约有10%结节内可见钙化。 周边环状钙化和粗大钙化多见于良性结节，而砂粒体样微钙化更多见于恶性结节（图1），特别常见于**状癌的原发灶及其颈部淋巴结转移灶内。髓样癌原发灶和颈部转移结节内部也常出现小钙化灶。
　　回声水平  研究表明结节内部低回声结节的恶性比例较高，而高回声结节的恶性可能性较小，中等回声结节则介于两者之间。
　　周边晕  周边晕完整规则，则良性可能性大（研究表明该结节的良性可能性较恶性可能性高12倍），即使周边为不完整晕，良性可能性仍较恶性可能性高4倍。但需要指出的是，15%~30%的恶性结节周边也具有晕。因此，并不能单独以结节周边晕这一特征来判断结节良恶性。
　　点状强回声伴彗星尾征   常为浓聚的胶质，是甲状腺良性结节的特征性表现（图2）。
　　彩色多普勒血流显像  常表现为三种模式：结节内部及周边完全没有血流信号；结节周边有血流信号；结节内部丰富、杂乱分布的血流信号，周边有或没有血流信号（图3）。前两者多为良性结节的血流特征，后者通常为恶性结节的血流特征。

　　颈部淋巴结的超声评估很重要
　　超声鉴别淋巴结良恶性的特征包括淋巴结门是否存在，形状、内部回声及血流模式（图4、图5）。

　　良性反应性淋巴结合正常淋巴结的淋巴结门存在，呈卵圆形；而转移性淋巴结的淋巴结门消失或部分消失，多呈圆形。不规则血流信号是转移性淋巴结的重要特征，表现为血流杂乱，达皮质边缘，沿被膜走行。能量多普勒较频谱多普勒鉴别淋巴结良恶性更为敏感。
　　淋巴结分布部位对于其良恶性判断亦有意义。临床常用的淋巴结分区为六分法，中央区是恶性淋巴结最常累及的区域（Ⅵ）。但超声对此区域显示并不满意，手术前超声检查会漏诊约50%的Ⅵ区转移性淋巴结。预防性中央区淋巴结清扫手术发现，30%～40%甲状腺恶性肿瘤患者有恶性淋巴结转移。对于甲状腺全切患者，超声对该区域淋巴结的检出率明显提高，对于判断术后是否有局部复发具有重要意义。甲状腺癌同侧Ⅲ、Ⅳ区淋巴结转移的概率几乎同中央区，Ⅱ区淋巴结转移相对少见。颌下通常可见反应性增大的淋巴结。第Ⅴ区很少被**状癌转移性淋巴结累及，只有在广泛颈部淋巴结转移时方会出现，此类患者多可能有纵隔和肺门淋巴结转移。对于累及两侧叶的甲状腺肿瘤，双侧颈部淋巴结转移的概率为9%～14%。
　　其他邻近器官的超声评估要重视
　　若颈总动脉或颈内静脉内出现血栓，提示甲状腺结节可能为恶性。肿瘤性血栓常见于滤泡癌和未分化癌，**状癌少见。舌骨下肌群受侵也是提示甲状腺恶性结节的线索，其表现为甲状腺和舌骨下肌群之间的筋膜消失，肌肉边界模糊。甲状腺外侵犯，包括食管、气管和喉返神经，是诊断恶性结节的线索。
　　超声引导下甲状腺细针抽吸细胞学检查
　　目前提倡对怀疑甲状腺恶性结节者、甲状腺癌准备行甲状腺手术或采用非手术方式治疗者、淋巴结可疑肿大者，均有必要进行超声引导的FNA（表1）。

　　但FNA具有4%的假阴性，特别对于>4 cm的结节，假阴性率更高。因此，对于FNA良性患者应继续随访，在FNA后6～18月内行超声检查，以便发现结节大小的变化。若结节显著增大，应再次行FNA。
　　结节显著增大的定义为：结节至少两个径线增加20%，最小增加值≥2 mm，但因观察者不同差异较大。ATA推荐，当结节容积增大49%时，建议再次行FNA。如果结节没有增长到前述标准，超声复查可以延长至3～5年。
　　辩证分析
　　去伪存真
　　结合其他影像学检查，从不同角度综合考虑有助于更好地判断。胸部X线片检查可以发现肺部有无转移病灶。CT或MRI在评估甲状腺结节与邻近器官组织关系方面发挥着重要作用，MRI更优。而且，MRI不使用碘造影剂，这对于那些术后可能采用I-131治疗的患者很重要。虽然MRI在检测颈部淋巴结转移方面敏感性低于超声，但如果肿瘤已侵犯喉部、食道、气管、锥前筋膜或大血管时，MRI的评估则优于超声。术后患者，怀疑肿瘤复发时也应行MRI以明确肿瘤与周围主要气管组织关系。
　　CT的主要功能是发现肺部和骨骼的转移灶。PET-CT可能会为转移灶的部位和大小方面提供有益信息。此外，当患者有脑部转移的症状和体征时，应采用MRIT1和T2加权序列成像，MRI评估脑部转移病灶优于CT。
　　另外，超声医生还应会识别甲状腺癌和淋巴结癌转移的假阳性征象：
　　食管 位于气管左侧，患者吞咽时看到气体经过食管的白色亮线即可识别。
　　咽食管憩室 吞咽时可移动，且与食管在纵切面上相互延续，肿块内点状高回声与钙化很相似，甚至偶有彗星尾，实际是憩室内空气。
　　甲状旁腺腺瘤、术后炎性肉芽肿和术后神经瘤 超声很容易将其误认为是肿大淋巴结。甲状旁腺腺瘤可位于颈动脉鞘周围或上纵隔，但于甲状腺床最多见，超声特征为血流丰富及在其一端存在滋养动脉血管。来源于缝线或其他异物的肉芽肿常位于甲状腺床或侧颈部，常表现为低回声、边界不清、中心部分强回声，为缝线或钉子回声。神经瘤同肉芽肿及反应性淋巴结表现相似，低回声、实性、梭形，中心高回声。但三者本质不同，神经瘤位置浅表、可移动、触痛，且神经瘤通常沿第二颈神经分布，位于颈动脉的后方和侧方。与反应性淋巴结不同，肉芽肿和神经瘤相对血供少。
　　胸腺  少数患者颈部还可见胸腺组织回声，花边样结构为胸腺的特征性表现。