抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书.doc - 医学资源下载
资源作者：张杰文
资源分类：医学 - 基础医学
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上传日期：2013-07-25 09:36:29

抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书.doc 抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书 北京大学人民医院 抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 该患儿患有 ，拟进行抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗。 治疗潜在风险和对策 医生告知我如下进行抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关患儿治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与患儿的医生讨论。 1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 2.我理解在治疗过程中，可能发生的风险： （1） 寒战、发热、心跳加速、呕吐、呼吸困难、过敏性休克等全身性反应； （2） 输液处局部疼痛及末梢血栓性静脉炎的局部反应； （3） 血清病（发热、瘙痒、皮疹伴有关节痛，肾脏损伤等）； （4） 白细胞、血小板下降，导致严重的出血和感染，危及生命； （5） 因免疫过度抑制发生罕见恶性病（特别是淋巴细胞增生症）； （6） 该药物价格昂贵，使用后可能无效，晚期也可能出现夜间阵发性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征、急性髓性白血病等克隆性疾病； （7） 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如______________________________________________________ ________________________________________________________________________ _________________。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据患儿个人的病情，可能出现已下并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

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