经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书.doc - 医学资源下载
资源作者：张杰文
资源分类：医学 - 基础医学
资源属性：文档
资源售价：1 爱医币
资源大小：0.02M
关注入数：44 人次
评论人数：0 人
下载人数：0人
上传日期：2013-07-25 04:30:30

经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书.doc 经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书 北京大学人民医院 经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患 需要在 麻醉下进行经外周置入的中心静脉导管（PICC）术。 为方便治疗，需要为患者进行PICC术。 1、 减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻病人痛苦； 2、 避免化疗药物外渗引起的并发症； 3、 中心静脉导管实施化疗和干细胞输注安全规程有效，保护外周静脉。 手术潜在风险和对策 医生告知我PICC术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下并发症风险和局限性： 1) 少数病人因个体差异，血管变异，可能出现穿刺及置管失败，需再次穿刺； 2) 少数病人可发生导管异位、脱落、脱出、断裂、堵塞、血管栓塞，个别病人不能耐受置入的导管而治疗途中拔管等情况发生； 3) 少数病人可发生局部不适、皮疹、出血、血管损伤、感染甚至溃疡； 4) 少数病人因术中精神紧张而发生心脏血管意外、异物刺激导致心律失常、静脉炎、血栓形成，部分病人可发生其他周边组织损伤；如：气胸等； 5) 穿刺部位局部血肿，皮下气肿； 6) 液体渗出，局部组织发生坏死； 7) 根据北京市公费医疗大病统筹办公室和医保中心的有关规定，此项费用属自费范畴； 8) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特 别注意的其他事项，如：___________________________________________________ _________________________________________________________________。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

立即下载: 经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书.doc - 医学资源下载