激光美容治疗知情同意书.doc - 医学资源下载
资源作者：张杰文
资源分类：医学 - 基础医学
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上传日期：2013-07-25 18:22:10

激光美容治疗知情同意书.doc 激光美容治疗知情同意书 北京大学人民医院 激光美容治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 治疗建议和介绍 医生已告知我因 可进行激光美容治疗。 治疗所选激光仪器为Q开关翠绿宝石激光，像束激光，长脉宽Nd：YAG激光，复合彩光系统。 手术潜在风险和对策 医生告知我激光美容治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的脱毛方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我激光美容的方式的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、有关激光美容治疗的情况： 1) 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，激光美容治疗效果不一定能完全满足患者要求； 2) 我理解我应严格遵守医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理； 3) 我理解激光治疗后治疗部位有红斑、水肿、出血、紫癜、表皮气化等，根据个人年龄、体质、激光脱毛术部位和激光脱毛术类型的不同，恢复时间长短不一样； 4) 我理解如有精神异常病史、药物过敏、有慢性疾病如心血管病、糖尿病、性病，出血倾向、服用抗凝药及光敏药物，单纯疱疹病史，对紫外线过敏和疤痕体质者等不宜进行激光美容治疗的情况，治疗前应如实告诉医师； 2、我理解激光美容治疗是一种微创性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于： 1) 局部感染：见于治疗后护理不当、伴有其他疾病者。 2) 局部红肿，糜烂渗出，水疱形成和瘙痒感 3) 瘢痕：见于创面感染、治疗后护理不当或疤痕体质者。 4) 可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。 5) 轻度疼痛：几乎所有治疗都可能有不同程度的疼痛感，但都能够忍受。 6) 色素沉着，色素减退或脱失。 7) 眉毛、睫毛部分脱落或稀少：见于部分文眉、文眼线患者治疗后。 8) 皮肤颜色发生变化：见于文眉和文身。 9) 疗效较慢或不确切：如除皱嫩肤和痤疮疤痕治疗时可发生疗效较慢或不确切。 10) 病变复发：见于部分雀斑，咖啡斑，色素痣等。 11) 出血：多见于血管性疾病治疗后。 12) 过敏：多见于文眉和文身的治疗。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现已下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ? 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 ? 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 ? 我理解对医院治疗前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将照片用于学术交流、发表论文和科研教学。 ? 我并未得到百分之百成功的许诺。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日

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