骨骼肌活检知情同意书.doc - 医学资源下载
资源作者：张杰文
资源分类：医学 - 基础医学
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上传日期：2013-07-25 15:57:42

骨骼肌活检知情同意书.doc 骨骼肌活检知情同意书 北京大学人民医院 骨骼肌活检知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的肌肉可能患有疾病，需要在 麻醉下进行 手术。 对于肢体无力、不能耐受运动、肌球蛋白尿或者痛性痉挛的病人可行肌肉活检，协助诊断。 对于疑诊肌营养不良、多发性肌炎、包涵体肌炎、先天性肌病或脊肌萎缩症、糖酵解或氧化酶缺陷或与酒精、电解质紊乱、药物毒性、肿瘤、内分泌亢进或低下，长期使用激素相关的肌病的病人，最后确诊也需要活检。 对风湿性多肌痛以及嗜酸性筋膜炎也有理由行肌肉活检；为了显示与周围神经病相关的失神经支配程度，可以联合进行腓肠神经活检和肌肉活检。 具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下骨骼肌活检手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1) 局部麻醉，麻醉药物过敏； 2) 术中出血较多；甚至出血不止； 3) 术后伤口感染，伤口长期不愈； 4) 取材不当，没有取到肌肉，仅取到脂肪或皮下组织；可能需要再次取活检； 5) 病理检查结果为非特异性，没有诊断意义，可能需要再次取活检； 6) 因个体差异或生理解剖异常引起手术局部神经、血管损伤。 4.如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能 会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5..我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

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