内镜下扩张知情同意书.doc - 医学资源下载
资源作者：张杰文
资源分类：医学 - 基础医学
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上传日期：2013-07-25 18:12:40

内镜下扩张知情同意书.doc 内镜下扩张知情同意书 北京大学人民医院 内镜下扩张知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在内镜下进行 扩张治疗。 我因吞咽困难就诊医生经过综合我的病史，体格检查及辅助检查，认为我患有 ，需要进行扩张治疗，如果不进行治疗，我的症状会加重， 生活质量进一步下降，严重者可能危及到我的生命。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下内镜下扩张治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的扩张方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何治疗麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解治疗可能发生的风险和医生的对策： 1) 咽喉部损伤； 2) 感染、吸入性肺炎； 3) 穿孔、脓胸、腹膜炎、纵隔炎、纵隔气肿、气胸，心包积液等； 4) 治疗疗中/后消化道大出血； 5) 各种严重性或致命性心律失常、急性心肌梗死，如果我患有心脏疾病，这种风险将加大； 6) 迷走神经兴奋综合征； 7) 急性脑血管意外； 8) 猝死； 9) 食管粘膜内血肿； 10) 食管炎、溃疡形成、狭窄加重； 11) 胸痛、发热、异物感； 12) 治疗效果不满意，可能需要重复扩张治疗。治疗的效果取决于您的机体的反应。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解如果不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

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