供者冻存干细胞 淋巴细胞输注知情同意书.doc - 医学资源下载
资源作者：张杰文
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上传日期：2013-07-25 02:48:23

供者冻存干细胞 淋巴细胞输注知情同意书.doc 供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书 北京大学人民医院 供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我需要进行 术。 供者外周干细胞（或淋巴细胞）输注适应症： 1．基础疾病具复发的高危因素，进行预防； 2．基础疾病已经复发，进行治疗； 3．植入不良； 4．其他： 。 治疗潜在风险和对策 医生告知我供者外周干细胞（或淋巴细胞）输注可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何治疗都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策： 1) 输注无效； 2) 输注后出现严重GVHD或GVHD加重：需使用免疫抑制剂防止； 3) 输注后出现造血功能严重受抑制； 4) CMV或其他输血相关传播的病原活动性感染； 5) 其他：包括DLI后出现GVHD，导致感染并发症。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

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