供者骨髓采集术知情同意书.doc - 医学资源下载
资源作者：张杰文
资源分类：医学 - 基础医学
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上传日期：2013-07-25 09:43:23

供者骨髓采集术知情同意书.doc 供者骨髓采集术知情同意书 北京大学人民医院 供者骨髓采集术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我需要在 麻醉下进行 术。 术前讨论参加人员：黄晓军、刘开彦教授，病房全体主治医师及研究生、住院医师。 1．手术适应症：．患者有接受造血干细胞的适应症和意愿； ．供者与患者配型显示可以作为供者； ．供者自愿为患者提供造血干细胞； ．经查体无采集造血干细胞的禁忌症。 2．手术前准备：．再次确认无提供骨髓及外周血造血干细胞的禁忌症； ．根据需要，使用细胞因子； ．已循环采集自体血600ml，准备术中回输； ．术前禁食、禁水12小时，留置导尿管。 3．麻醉方式：常规硬膜外麻醉，必要时应用腰麻/全麻或局麻。 手术潜在风险和对策 医生告知我骨髓采集术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1) 麻醉意外：积极抢救； 2) 出血：已循环采血600ml，术中回输； 3) 出血性休克：积极输血、补液等治疗； 4) 感染：术中无菌措施； 5) 伤口疼痛； 6) 其他罕见并发症：文献报道有梗塞合并症等。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

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