供者血细胞分离机单采术知情同意书.doc - 医学资源下载
资源作者：张杰文
资源分类：医学 - 基础医学
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上传日期：2013-07-25 03:02:18

供者血细胞分离机单采术知情同意书.doc 供者血细胞分离机单采术知情同意书 北京大学人民医院 供者血细胞分离机单采术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我需要进行 术。 术前讨论参加人员：黄晓军、刘开彦教授，病房全体主治医师及研究生、住院医师。 全自动血细胞分离机可以根据临床需要将全血中的某一种血液成份进行分离，其单采技术已经广泛用于临床，是比较先进、安全的。但由于病情的变化、个体差异和其它不可预知事件，在单采过程中, 可能发生过敏反应等风险。 操作潜在风险和对策 医生告知我供者血细胞分离机单采可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何操作都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策： 1) 过敏反应； 2) 抗凝剂反应（麻木、恶心、呕吐、胸闷、心慌、寒颤等）； 3) 发热反应； 4) 暂时性低血压； 5) 与被采集者原有疾病相关的意外； 6) 穿刺局部血肿、疼痛； 7) 机器故障（会损失200毫升血液，目前尚未发生过）； 8) 其它： 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

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