精索静脉高位结扎术知情同意书.doc - 医学资源下载
资源作者：张杰文
资源分类：医学 - 基础医学
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上传日期：2013-07-25 13:53:21

精索静脉高位结扎术知情同意书 北京大学人民医院 精索静脉高位结扎术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有精索静脉曲张，需要在硬膜外麻醉下进行精索静脉高位结扎术。 精索静脉曲张是指精索里的静脉因回流受阻，而出现的盘曲扩张。是青壮年常见的疾病，是指因精索静脉血流淤积而造成精索蔓状丛（静脉血管丛）血管扩张，迂曲和变长。发病率为男性人群为10－15％，在男性不育中占15－20％。此症多发生于左侧，但双侧发病者并不少见，可高达20％左右。精索静脉曲张，可伴有睾丸萎缩和精子生成障碍，造成男性不育。精索静脉曲张也可以因为肾肿瘤或其他腹膜后肿瘤引起，由于受压迫而引起的精索静脉曲张称为症状性或继发性精索静脉曲张。 精索静脉高位结扎术是治疗精索静脉曲张的主要方法，其理论基础是精索静脉曲张存在血液反流，利用高位结扎可有效地阻止这种反流。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下精索静脉高位结扎术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1) 心脑血管意外（心梗，脑梗，重要器官栓塞等）,危及生命； 2) 出血； 3) 损伤周围脏器(肠管，膀胱，神经等)； 4) 术中情况改变术式； 5) 术后出血,再次手术止血可能； 6) 术后心脑血管意外（心梗，脑梗，重要器官栓塞等），危及生命； 7) 感染，伤口愈合不良，脂肪液化，伤口疤痕形成，切口疝； 8) 深静脉血栓形成； 9) 精液质量无明显改善，局部症状无缓解，精索静脉曲张复发，不育可能； 10) 睾丸鞘膜积液，阴囊水肿。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现已下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

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