警钟长鸣。

近日，江苏有关机构通报了9起典型骗保案例。

1.医疗机构工作人员利用他人医疗保障凭证，非法骗取医保基金案

经查，2018年2月至2019年12月期间，常州市新北区中央花园社区卫生服务站相关工作人员有涉嫌医保诈骗的违法行为。

2020年3月常州市医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，将相关涉案线索移交常州市公安部门。公安部门侦查发现，新北区中央花园社区卫生服务站等9家定点医疗机构实际负责人或者承包人通过收集参保人员医疗保障凭证等方式，集中空刷或者以“换药”的方式套取医保统筹基金。

2020年8月至2021年2月，常州市钟楼区人民法院分别依法作出如下判决：陈某某等16人，犯诈骗罪，判处有期徒刑九个月至三年不等，分别处罚金10000至80000元不等。

2.医疗机构工作人员伪造医学文书骗取医保基金案

经查，2019年期间，淮安市徐杨卫生院工作人员孙某某利用职务之便伪造病人发票、住院记录和费用清单骗取医保基金14.39万元。

2020年7月淮安市医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，将相关涉案线索移交淮安市公安部门。

2021年6月，淮安市人民法院依法作出如下判决：孙某某犯贪污罪，判处有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金200000元。

3.参保人使用假发票报销，骗取医保基金案

经查，参保人徐某提供的2016至2017年4张医疗费用报销票据没有真实住院信息，涉嫌欺诈骗取医疗保障基金168875.38元。

2018年11月无锡市社保中心依据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，将相关涉案线索移交无锡市公安部门。

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19年12月，梁溪区人民法院作出如下判决：（1）徐某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑三年，并处罚金人民币80000元（于判决生效次日起十日内一次性缴纳）。（2）扣押在案的违法所得发还被害单位。

4.参保人使用虚假医疗文书，骗取医保基金案

经淮安市淮安区医疗保障局调查发现，退休职工孙某2014年利用虚假医疗文书申报门特待遇，从2015年至2020年6月期间，通过门特待遇共骗取医保基金11078.09元。

2021年3月淮安市淮安区医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，作出如下处理：（1）取消当事人孙某已享受的医保门特待遇，责令退回违规享受门特待遇11078.09元，并处两倍罚款22156.18元；（2）将参保人孙某列为医保严重失信人员；（3）将相关涉案线索移交公安部门作进一步调查处理。

5.参保人使用假票据，骗取医保基金案

经查，2017年9月，参保人孙某利用虚假住院收费票据及出院小结报销，涉嫌欺诈骗取医疗保障基金，共涉及医保基金56945.43元。

2019年7月建湖县医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，将相关涉案线索移交建湖县公安部门。

2020年4月建湖县人民法院依法作出如下判决：孙某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年，缓刑一年六个月，并处罚金20000元。

6.参保人利用他人医保救助身份，骗取医保基金案

经查，2018年1月至2019年7月期间，万某某利用盐城市盐都区参保居民桂某某医疗救助身份，在乡镇卫生院冒名就诊1038次，骗取医保统筹基金和医疗救助资金合计118065.82元。

2019年7月盐城市盐都区医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，将相关涉案线索移交盐城市盐都区公安局。

2020年8月盐城市盐都区人民法院依法作出如下判决：（1）万某某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年六个月，缓刑两年，并处罚金50000元。（2）责令万某某退出违法所得118065.82元。

7.参保人冒用他人医疗保障凭证，骗取医保基金案

2019年4月，镇江丹阳市医疗保障局调查发现，参保人李某存在冒用他人医疗保障凭证行为，2019年5月镇江丹阳市医疗保障局向丹阳市公安部门报案，并配合公安部门开展调查，2019年6月公安部门立案侦查，查明2019年4月至2019年7月期间，参保人李某通过搜集、冒用他人医疗保障凭证伙同该案其他人员，至丹阳市各医疗机构频繁就诊开药，并将骗取的药品以市场价的50%左右售卖给同案人员王某，王某加价后销售牟利，合计骗取医保基金522158.81元。

2021年4月，丹阳市人民法院依法作出如下判决：（1）李某、王某犯诈骗罪，各判处有期徒刑十年，处罚金人民币90000元。（2）扣押在案的违法所得522158.81元发还给丹阳市医疗保障局。

8.参保人隐瞒第三方责任，骗取医保基金案

经查，2018年9月参保人王某某在工地受伤，受工地老板朱某唆使，故意隐瞒受伤事实，享受医疗保险待遇，涉嫌欺诈骗取医疗保障基金，共涉及医保基金30848.99元。

2020年2月泰兴市医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，将相关涉案线索移交泰兴市公安部门。

2020年10月泰兴市人民法院依法作出如下判决：（1）朱某犯诈骗罪，判处有期徒刑十个月，缓刑一年，并处罚金人民币20000元。（2）王某某犯诈骗罪，判处有期徒刑八个月，缓刑一年，并处罚金人民币10000元。

9.非参保人利用他人医疗保障待遇，骗取医保基金案

经查，非参保人员肖某军，在2018年12月至2019年8月期间，冒用其弟弟肖某亮身份在扬州市江都区某医院进行血液透析，享受医保报销，骗取医保基金77627.55元。

2019年9月扬州市医疗保障局江都分局依据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，将相关涉案线索移交江都区公安局。

2019年12月扬州市江都区人民法院依法作出如下判决：（1）肖某军、肖某亮犯诈骗罪，各判处有期徒刑三年，缓刑三年，并处罚金1000元。（2）对于被告人肖某军、肖某亮未退赃款计人民币37627.55元，予以追缴，并发还被害单位。

来源丨江苏省医疗保障局

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