骨科术后并发症之肺栓塞的诊断与治疗
2019-03-25 15:14
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来源：爱爱医
作者：代相鹏
责任编辑：点滴管
[导读] 肺栓塞对于骨科术后患者是极其凶险的，对于骨科手术患者生存质量保证有着极为重要的影响，相关医务人员必须加强对其的重视，骨科大手术患者应制定合理的预防方案, 将肺栓塞的发生风险降至最低。为患者的康复创造条件，提升疗效，保证患者预后良好。
骨科大手术后的诸多并发症中，肺栓塞是及其凶险，由于患者术后肢体活动受限，长期卧床，这是下肢深静脉血栓形成的主要原因，而肺栓塞与下肢深静脉血栓形成关系密切，如发生肺栓塞，多是致命的,其概率约为0.2 %-0.5 %，其致死率是非常高的，可以说肺栓塞的产生将会直接对于骨科手术患者的生存以及生活造成影响，由于骨科大手术多数患者为合并多种基础疾病, 临床症状更容易掩盖,误诊率、漏诊率更高，所以相关人员必须给予高度重视。
在骨科术后并发症中，肺栓塞与下肢深静脉血栓形成关系密切，多发生在深静脉血栓形成后 3~7 d，症状表现较为广泛，无规律性和特异性，而发病程度与堵塞肺动脉的栓子大小、分布部位和数量、患者自身是否具有心血管疾病有关。临床表现包括（1）猝死，肺动脉主干堵塞；（2）急性肺心病（常见栓塞两个肺叶以上）；（3）肺梗死，肺外周血管堵塞；（4）不明原因的呼吸困难。 80%~90%出现呼吸困难及气促，40%~70%出现胸痛，11%~30%出现咯血，约不足30%的患者出现呼吸困难、胸痛、咯血三联征。约10%的患者死于症状出现后 1 h内。（5）少数患者由于疼痛等患病症状而伴有焦虑、暴躁，晕厥为肺栓塞的患病表现。因此在临床诊断时容易出现误诊，而该病患者较为分散，对诊断仪器要求严格，这也在一定程度上使准确率大大降低。综上所述，肺栓塞早期诊断的准确率较低，因此如何提高诊断准确率成为骨科术后需要注意的重点。
2.2 辅助检查
目前对肺栓塞的诊断方法有多种，如心电图、超声心动图、下肢血管超声检查、CT成像、肺动脉造影（PAG）、D-二聚体检测等。骨科大手术患者应特别注意有无下肢腿疼痛肿胀。 70 % 以上的肺栓塞患者发病后即出现心电图异常, 与肺栓塞严重程度呈正相关。下肢静脉超声操作简便易行, 可提供间接依据。超声心动图在诊断、评估预后及排除心血管疾病方面有重要价值。肺通气/灌注扫描显像是肺栓塞的标准筛选检查, 但敏感性较差, 因此单凭此项检查易造成误诊。CT肺动脉造影是重要无创检查技术, 能发现肺段以上的栓子, 具有扫描速度快、 无创图像清晰、较经济的特点。能够较为准确确定患者为肺栓塞的诊断方法为肺动脉造影（PAG）一般情况下，患者进行非侵入性检查后仍然没有明确结论时，即可采用进行检查。肺动脉造影为有创性检查有一定风险, 是诊断肺栓塞的金标准, 应严格掌握适应症。D-二聚检测经济、快速和较方便。94 % 肺栓塞患者 D-二聚体含量增高, 但特异性不高。这些只是辅助检查，临床工作中还需要与医生自身的诊断经验相结合，重视患者出现的无法解释的呼吸困难症状，根据实际情况选择合适的辅助治疗方法，提高诊断准确率。
3、治疗方法
目前肺栓塞仍以抗凝溶栓治疗为主。抗凝已经成为肺栓塞的基本治疗方式, 对患者进行抗凝治疗能够在一定程度上防止栓塞的复发和病情的进一步加重，除此之外，机体自身也有调节功能，纤维蛋白溶解系统能够有效清除血栓。溶栓主要用于高危患者。在患者不存在绝对禁忌症的情况下，首先对患者采用溶栓治疗，对于中危患者首先需要考虑出血风险，在一定条件下可以进行溶栓治疗，而对于非高危肺栓塞患者多不通过溶栓进行治疗。常用的溶栓药物仍然是尿激酶、链激酶及重组组织型纤溶酶原激活物 (rtZPA)。常用的抗凝药物有普通肝素、 低分子肝素和华法林。目前低分子量肝素应用较多, 低分子肝素有着较好的耐受性，适用于肾功能不全、肥胖以及孕妇之外的所有患者群体，并且不需要进行实验室监测。使用时间 7-10 d 或者更长, 直到临床症稳定方可停药。华法林为维生素K拮抗剂, 通常与低分子肝素联合使用 3-7 d, 应用4d后测定部分凝血酶原活动度的NIR,当该比值稳定在2 .0- 3.0,48 h 后停止使用低分子量肝素, 继续予华法林治疗。对于血栓栓塞于肺动脉近段的高危急性肺栓塞 (APTE)患者, 联合使用溶栓、放置肺动脉内支架及其他介入疗法, 可有效改善肺循环血流动力学指标门 。对于溶栓风险太大, 有禁忌证并且可能再次栓塞的高危患者, 在下腔静脉 内安装滤器是有益的。
4、总结
总而言之，肺栓塞对于骨科术后患者是及其凶险的，对于骨科手术患者生存质量保证有着极为重要的影响，相关医务人员必须加强对其的重视，骨科大手术患者应制定合理的预防方案, 将肺栓塞的发生风险降至最低。为患者的康复创造条件，提升疗效，保证患者预后良好。
5、参考文献
1）张海林.胫腓骨骨折术后肺栓塞猝死医疗损害1例[J] 法医学杂志.2017,33(1):82-84.
2) 覃少佳,韦庆.骨科大手术后肺栓塞临床分析[J]. 论著·临床论坛:86-87.
3) 刘清晨.骨科手术后肺栓塞的诊断与治疗[J]. 世界最新医学信息文摘, 2017,17(39):158,171.
4) 王金.关于术后肺栓塞的诊治进展的探讨[j]. 中西医结合心血管病杂志. 2018,6(11):13-14.
图片来源：123RF
1、致病因素
在骨科手术后病人中，栓子中 99% 都是血栓，其余栓子的类型主要为骨折时所形成的脂肪栓塞以及骨髓栓塞等。肺栓塞危险因素包括年龄 (>60岁)、下肢深静脉血栓形成、 活动减少或长期卧床、近期手术、心肺疾病特别是心房颤动伴心功能衰竭、恶性肿瘤、大剂量止血药、中心静脉置管、血液系统疾病、血液高凝状态、肥胖、妊娠、长期服用避孕药。骨科大手术后并发下肢深静脉血栓形成是导致肺栓塞的主要原因。
2、诊断依据
2.1临床症状在骨科术后并发症中，肺栓塞与下肢深静脉血栓形成关系密切，多发生在深静脉血栓形成后 3~7 d，症状表现较为广泛，无规律性和特异性，而发病程度与堵塞肺动脉的栓子大小、分布部位和数量、患者自身是否具有心血管疾病有关。临床表现包括（1）猝死，肺动脉主干堵塞；（2）急性肺心病（常见栓塞两个肺叶以上）；（3）肺梗死，肺外周血管堵塞；（4）不明原因的呼吸困难。 80%~90%出现呼吸困难及气促，40%~70%出现胸痛，11%~30%出现咯血，约不足30%的患者出现呼吸困难、胸痛、咯血三联征。约10%的患者死于症状出现后 1 h内。（5）少数患者由于疼痛等患病症状而伴有焦虑、暴躁，晕厥为肺栓塞的患病表现。因此在临床诊断时容易出现误诊，而该病患者较为分散，对诊断仪器要求严格，这也在一定程度上使准确率大大降低。综上所述，肺栓塞早期诊断的准确率较低，因此如何提高诊断准确率成为骨科术后需要注意的重点。
2.2 辅助检查
目前对肺栓塞的诊断方法有多种，如心电图、超声心动图、下肢血管超声检查、CT成像、肺动脉造影（PAG）、D-二聚体检测等。骨科大手术患者应特别注意有无下肢腿疼痛肿胀。 70 % 以上的肺栓塞患者发病后即出现心电图异常, 与肺栓塞严重程度呈正相关。下肢静脉超声操作简便易行, 可提供间接依据。超声心动图在诊断、评估预后及排除心血管疾病方面有重要价值。肺通气/灌注扫描显像是肺栓塞的标准筛选检查, 但敏感性较差, 因此单凭此项检查易造成误诊。CT肺动脉造影是重要无创检查技术, 能发现肺段以上的栓子, 具有扫描速度快、 无创图像清晰、较经济的特点。能够较为准确确定患者为肺栓塞的诊断方法为肺动脉造影（PAG）一般情况下，患者进行非侵入性检查后仍然没有明确结论时，即可采用进行检查。肺动脉造影为有创性检查有一定风险, 是诊断肺栓塞的金标准, 应严格掌握适应症。D-二聚检测经济、快速和较方便。94 % 肺栓塞患者 D-二聚体含量增高, 但特异性不高。这些只是辅助检查，临床工作中还需要与医生自身的诊断经验相结合，重视患者出现的无法解释的呼吸困难症状，根据实际情况选择合适的辅助治疗方法，提高诊断准确率。
3、治疗方法
目前肺栓塞仍以抗凝溶栓治疗为主。抗凝已经成为肺栓塞的基本治疗方式, 对患者进行抗凝治疗能够在一定程度上防止栓塞的复发和病情的进一步加重，除此之外，机体自身也有调节功能，纤维蛋白溶解系统能够有效清除血栓。溶栓主要用于高危患者。在患者不存在绝对禁忌症的情况下，首先对患者采用溶栓治疗，对于中危患者首先需要考虑出血风险，在一定条件下可以进行溶栓治疗，而对于非高危肺栓塞患者多不通过溶栓进行治疗。常用的溶栓药物仍然是尿激酶、链激酶及重组组织型纤溶酶原激活物 (rtZPA)。常用的抗凝药物有普通肝素、 低分子肝素和华法林。目前低分子量肝素应用较多, 低分子肝素有着较好的耐受性，适用于肾功能不全、肥胖以及孕妇之外的所有患者群体，并且不需要进行实验室监测。使用时间 7-10 d 或者更长, 直到临床症稳定方可停药。华法林为维生素K拮抗剂, 通常与低分子肝素联合使用 3-7 d, 应用4d后测定部分凝血酶原活动度的NIR,当该比值稳定在2 .0- 3.0,48 h 后停止使用低分子量肝素, 继续予华法林治疗。对于血栓栓塞于肺动脉近段的高危急性肺栓塞 (APTE)患者, 联合使用溶栓、放置肺动脉内支架及其他介入疗法, 可有效改善肺循环血流动力学指标门 。对于溶栓风险太大, 有禁忌证并且可能再次栓塞的高危患者, 在下腔静脉 内安装滤器是有益的。
4、总结
总而言之，肺栓塞对于骨科术后患者是及其凶险的，对于骨科手术患者生存质量保证有着极为重要的影响，相关医务人员必须加强对其的重视，骨科大手术患者应制定合理的预防方案, 将肺栓塞的发生风险降至最低。为患者的康复创造条件，提升疗效，保证患者预后良好。
5、参考文献
1）张海林.胫腓骨骨折术后肺栓塞猝死医疗损害1例[J] 法医学杂志.2017,33(1):82-84.
2) 覃少佳,韦庆.骨科大手术后肺栓塞临床分析[J]. 论著·临床论坛:86-87.
3) 刘清晨.骨科手术后肺栓塞的诊断与治疗[J]. 世界最新医学信息文摘, 2017,17(39):158,171.
4) 王金.关于术后肺栓塞的诊治进展的探讨[j]. 中西医结合心血管病杂志. 2018,6(11):13-14.
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