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主动脉夹层的诊治体会

2019-03-25 15:04 阅读: 来源:爱爱医 作者:mljmaldini 责任编辑:点滴管
[导读] 对于怀疑主动脉夹层的患者需要及时进行彩超、CTA等检查,明确诊断并进行真确的分型,结合患者的年龄、身体状况、对预后的要求以及经济状况决定个性化的治疗方案,术后需要加强护理以及监测,防止各种并发症的发生,对于出院后的患者一般需要至少随访2年的时间,观察主动脉以及夹层的直径的变化,从而制定规范化、个性化的后续治疗。
主动脉夹层是由各种病因引导致的主动脉内膜的破裂,使血液从主动脉腔内的内膜破裂口进入到主动脉中膜层,使得主动脉壁间出现连续性撕裂,使主动脉壁形成真假腔,真假腔之间可能有多个破口存在并且相通,夹层可由于血流压力的不同而出现顺向或逆向撕裂,当病变累及主动脉重要分支时,会出现器官供血障碍导致相应的器管缺血的临床表现 [1]。主动脉夹层的stanford 分型是以破裂口的位置及病变累及的范围为基础的分型方法。A 型即原发第一破口位于升主动脉或降主动脉,但夹层或血肿逆撕累及主动脉弓或升主动脉。B 型即原发第一破口位于降主动脉,病变累及降主动脉以远的主动脉。主动脉夹层的发病原因及诱因考虑与先天性因素与继发性因素有关。先天性疾病导致主动脉发育异常或炎性改变,弹力纤维减少或缺如,导致主动脉壁薄弱,易发生夹层。多见于马凡综合征、皮肤弹性过度综合征、 特纳氏综合征、家族性主动脉瘤和主动脉瘤等;继发性因素包括高血压、动脉粥样硬化、感染性主动脉溃疡、妊娠、免疫炎性主动脉瘤或溃疡、可卡因等 [2]


图片来源:123RF


主动脉夹层的临床表现根据病变发病部位及累及范围不同呈现不同。突发撕裂性胸腰背部疼是其常见的也是最重要的临床表现。其他则可能表现为脑血管卒中、心肌梗塞、心律失常等症状;内脏血管受累表现为肾功能衰竭、肝功能异常及肠管缺血;累及髂动脉表现为双下肢缺血表现 [3]。对于主动脉夹层的首要辅助夹层为心脏彩超,对该病的早期急诊诊断有较大的优越性。 血管腔内超声是在介入手术中直接将超声探头沿导丝置于观察血管内,评价血管腔内的实时情况,对于血管病变的诊断测量等方面具有临床意义。主动脉 CT 血管造影和主动脉核磁血管造影也都是目前重要的影像学诊断方法。辅助检查对于早期诊断主动脉夹层以及发现破口的位置,病变累及的范围以及后续治疗的指导均有着重要的意义。

主动脉夹层的治疗原则仍存在争议。对于 A 型夹层来讲目前公认的经典方法为开放手术,但开放手术创伤较大,不适合于内科合并症较多的患者,因此杂交手术及全腔内的技术的出现在一定程度上解决了一些难题。而针对 B 型夹层的治疗争论的焦点在于保守治疗和外科治疗之间的权衡。 

1)保守治疗的主要目的是控制血压,减少夹层的进一步进展。目前使用较多的降血压药物包括钙离子拮抗剂、 ACEI、血管紧张素受体拮抗剂及 α- 受体拮抗剂。另外镇痛治疗是主动脉夹层药物治疗中的重要环节,可以减轻由于疼痛的交感神经反射造成的难以控制的高血压。 

2)开放手术是最经典的外科干预。主要方法是切除夹层累及的病变血管、去除破口、封闭假腔,吻合主动脉重要分支血管,改善脑供血及内脏供血。如果病变累及主动脉瓣时,在病变血管置换的基础上还需要进行主动脉瓣膜置换手术。由于A 型夹层累及升主动脉,保守治疗死亡率极高,所以开放手术治疗是经典的治疗方法。对于 B 型夹层, 外科开放手术已经逐渐被腔内手术取代。主要的原因就是体外循环、深低温停循环等因素使手术的创伤增大,对于合并症较多及既往有胸外科手术史的患者不适用于开放手术。 

3)全腔内技术给主动脉夹层的治疗开辟了新的途径。其创伤小,手术时间短,术后恢复快的优点是开放手术无法达到的。对于没有累及冠状动脉的 A 型夹层及累及弓部的 B 型夹层均可以通过腔内治疗得到解决,大大降低了开放手术带来的高创伤率或者保守治疗带来的高死亡率。目前主要进行的是胸主动脉覆膜支架隔绝术,是主动脉夹层的一线治疗方案。手术步骤为:局麻或者全麻满意后切开腹股沟区,分离出股动脉,穿刺置入血管鞘、导丝和猪尾导管 ,确保猪尾导管全程在血管腔内送入升主动脉 ,行主动脉造影,明确主动脉夹层破裂口的位置以及大小,结合主动脉CTA选择适合型号的血管支架,股动脉置入超硬导丝,送入支架输送系统,控制收缩压在100mmhg左右,释放主动脉支架,再次造影排除支架有无移位和内漏现象。通过对比保守治疗和胸主动脉覆膜支架隔绝术治疗的主动脉夹层的预后,患者的死亡率明显的下降,通过对比患者后期的CTA显示:手术患者的主动脉和假腔的直径均明显缩小,假腔基本形成血栓化,但是保守治疗患者的主动脉和假腔的直径未见明显缩小,部分患者有增大的现象,提示后期预后不良,也是导致高死亡率的主要原因。

总而言之,由于主动脉夹层的临床表现变化多端,诊断难度大,病程进展迅速,预后不佳,所以其是死亡率较高的急性主动脉综合征的一种。提高对此病的认识,早诊断,合理治疗是提高预后生存率的有效方法。由于其治疗难度大,手术技术要求高,死亡率高,一般该类手术在三级医院开展。对于怀疑主动脉夹层的患者需要及时进行彩超、CTA等检查,明确诊断并进行真确的分型,结合患者的年龄、身体状况、对预后的要求以及经济状况决定个性化的治疗方案,术后需要加强护理以及监测,防止各种并发症的发生,对于出院后的患者一般需要至少随访2年的时间,观察主动脉以及夹层的直径的变化,从而制定规范化、个性化的后续治疗。

参考文献:

[1] Riambau V,B?ckler D,Brunkwall J,et al. Editor's ChoiceManagement of Descending Thoracic Aorta Diseases: Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS)[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg,2017,53(1):4-52.

[2] Mussa FF,Horton JD,Moridzadeh R,et al. Acute Aortic Dissection and Intramural Hematoma: A Systematic Review[J]. JAMA,2016,316(7):754-763.c

[3] Jayakumar L,Lombardi JV,Caputo FJ. Type B Dissection Resulting in Acute Limb Ischemia in a Patient With a History of EVAR[J]. Vasc Endovascular Surg,2017,51(2):98-102.

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