临床经验：羊水栓塞的诊断与治疗要点
2019-03-25 14:37
阅读：10554
来源：爱爱医
作者：张素菊
责任编辑：点滴管
[导读] 羊水栓塞虽然发生率不高，在孕产妇死亡率中所占比例也不大，但是其一旦发生，病情风险，死亡率是极高的，随着现代医学技术的进步，多学科协作参与抢救的情况下，存活率已经有较大的提高。
羊水栓塞（AFE）是指羊水进入母体血液循环引起的急性肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾衰竭甚至骤然死亡等一系列病理生理变化过程。是产科特有的、罕见的、极其严重的分娩期并发症，其临床特点为起病急骤、病情凶险、难以预测，病死率高、可导致母儿残疾甚至死亡等严重的不良结局。
历史：1926年首次描述了1例产妇在分娩时突然死亡的典型的羊水栓塞的症状，1941才在患者血液循环中找到羊水的有形成分而将此并发症命名为羊水栓塞。
流行病学 在发生率上，按近期的一些文献看，全球的发发生率为（1.9～7.7）/10万，死亡率为19%～86%。我们国内的发病率为2.18%~ 5.00%/10万，足月妊娠时发生的羊水栓塞，孕产妇死亡率高达70%~80%，占我国孕产妇死亡总数的4.6%。一旦发生，病情进展多数十分迅速且严重，半数以上患者在发病1小时内死亡，抢救常不能成功，有甚者发病至死亡仅数分钟时间。约70%的AFE发生在产程中，11%发生在经**分娩后，19%发生于剖宫产术中及术后；通常在分娩过程中或产后立即发生，大多发生在胎儿娩出前2 h 及胎盘娩出后30 min内。
病因 AFE发生的原因与羊水进入母体循环有关。但是羊水进入循环后的致病机制却十分复杂，至今仍未能完全明确。羊膜腔压力增高，过强宫缩以及血窦开放是发生羊水栓塞的主要原因。各种原因导致发生破损的宫颈内静脉是羊水进入母体的一个重要途径。
发生AFE的常见诱发因素有以下情况：高龄产妇经产妇、急产、羊水过多、多胎妊娠、过期妊娠、巨大儿、死胎、胎膜早破、人工破膜或剥膜、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、不正规使用缩宫素或前列腺素制剂引产、剖宫产、中期妊娠钳刮术等。
病理生理：羊水进入循环后，可以通过多种机制引起机体一系列反应：过敏性休克、肺动脉高压和凝血功能异常等一系列病理生理变化。可因此导致周围血循环衰竭、心源性休克、重要脏器缺血而突然死亡。病程较长者可以因为弥散性血管内凝血至血液不凝及全身出血、急性脏脏功能衰竭、急性肝功能衰竭和急性胃肠功能衰竭等多脏器功能衰竭而最终救治无效死亡。
临床表现：由于被累及的器官与系统不同，AFE的临床表现具有多样性和复杂性。典型的临床表现为产时、产后出现突发的低氧血症、低血压和凝血功能障碍，可分为以下4个渐进阶段：前驱症状→呼吸循环功能衰竭→凝血功能障碍→急性肾功能衰竭等多器官功能损害。
1、前驱症状：30%～40%的AFE孕产妇会出现非特异性的前驱症状，主要表现为憋气、呛咳、呼吸急促、心慌、胸痛、寒颤、头晕、恶心、呕吐、乏力、麻木、**样感觉、焦虑、烦躁、精神状态的改变及濒死感等，临床上需重视这些前驱症状。分娩过程中应注重观察孕产妇的表现已及注意询问孕产妇的感受，提高警惕，一旦有可疑表现应即时进行评估判断，争取早干预，获取抢救的有利时机，增加抢救成功率。还应在产程中进行连续胎心监护，注意胎心是否有异常变化情况，AFE如在胎儿娩出前发生，胎心电子监护可显示胎心减速、胎心基线变异消失等异常；严重的胎儿心动过缓可为AFE的首发表现。如病情未得到有效控制，则发展到下一步。
2、呼吸循环功能衰竭：孕产妇出现突发呼吸困难和（或）口唇发绀、血氧饱和度下降、肺底部较早出现湿啰音、插管者的呼气末二氧化碳分压测不出；心动过速、低血压休克、抽搐、意识丧失或昏迷、心电图可表现为右心负荷增加等。病情严重者，可出现心室颤动、无脉性室性心动过速及心脏骤停，于数分钟内猝死。
3、凝血功能障碍：大部分AFE 孕产妇存在DIC，发生率高达83%以上，且可为AFE的首发表现。表现为胎儿娩出后无原因的、即刻大量产后出血，且为不凝血，以及全身皮肤黏膜出血、血尿、消化道出血、手术切口及静脉穿刺点出血等DIC表现。
4、急性肾功能衰竭等多器官功能损害：孕产妇的全身器官均可受损，除心、肺功能衰竭及凝血功能障碍外，肾脏和中枢神经系统是最常受损的器官和系统，存活的AFE孕产妇可出现肾功能衰竭和中枢神经系统功能受损等表现。
诊断：目前尚无统一的诊断标准和有效的实验室诊断依据，《羊水栓塞临床诊断与处理专家共识 （2018）》建议的诊断标准如下：
1. 诊断AFE，需以下5条全部符合：
（1）急性发生的低血压或心脏骤停。
（2）急性低氧血症：呼吸困难、紫绀或呼吸停止。
（3）凝血功能障碍：有血管内凝血因子消耗或纤溶亢进的实验室证据，或临床上表现为严重的出血，但无其他可以解释的原因。
（4）上述症状发生在分娩、剖宫产术、刮宫术或是产后短时间内（多数发生在胎盘娩出后30 min内）。
（5）对于上述出现的症状和体征不能用其他疾病来解释。
2. 当其他原因不能解释的急性孕产妇心、肺功能衰竭伴以下1种或几种情况：低血压、心律失常、呼吸短促、抽搐、急性胎儿窘迫、心脏骤停、凝血功能障碍、孕产妇出血、前驱症状（乏力、麻木、烦躁、**感），可考虑为AFE。这不包括产后出血但没有早期凝血功能障碍证据者，或其他原因的心肺功能衰竭者。
符合AFE临床特点的孕产妇，可以做出AFE的诊断，母体血中找到胎儿或羊水成分不是诊断的必须依据。不具备AFE临床特点的病例，仅仅依据实验室检查不能做出AFE的诊断。孕产妇行尸体解剖，其肺小动脉内见胎儿鳞状上皮或毳毛可支持AFE的诊断。
血常规、凝血功能、血气分析、心电图、心肌酶谱、胸片、超声心动图、血栓弹力图、血流动力学监测等有助于AFE的诊断、病情监测及治疗。
鉴别诊断
1、需排除导致心力衰竭、呼吸衰竭、循环衰竭的疾病，包括肺栓塞、心肌梗死、心律失常、围产期心肌病、主动脉夹层、脑血管意外、药物性过敏反应、输血反应、麻醉并发症（全身麻醉或高位硬膜外阻滞）、子宫破裂、胎盘早剥、子痫、脓毒血症等。
2、应特别注意与严重产后出血引起的凝血功能异常鉴别。一旦产后很快发生**流血且为不凝血，或大量**流血及与出血量不符的血压下降或氧饱和度下降，应立即进行凝血功能的相关检查，如出现急性凝血功能障碍，特别是有低纤维蛋白原血症时[4,8]，应高度怀疑AFE或者胎盘早剥。
治疗：一旦怀疑AFE，就应立即按AFE流程进行急救处理。及时、有效的多学科合作对于孕产妇抢救成功及改善其预后至关重要。及时进行有效的呼吸、循环支持治疗、积极处理凝血功能障碍、进行适当的产科处理、器官功能的支持与保护、迅速而全面的生命体征监测。《羊水栓塞临床诊断与处理专家共识 （2018）》提出以下治疗要点：
1、推荐多学科协作参与抢救处理，特别是有经验的麻醉科医师参与抢救。
2、高质量的心肺复苏至为重要。初始治疗主要是辅助呼吸和升压强心，应避免过度输液。
3、使用前列环素、西地那非等药物解除肺动脉高压，也可给予**等。
4、基于临床实践经验，尽早使用大剂量糖皮质激素或有价值。
5、常出现凝血功能障碍，应及早评估凝血功能，积极纠正凝血功能紊乱。肝素治疗DIC 弊大于利，不常规推荐使用。
6、疑似和（或）诊断羊水栓塞，抢救的同时应尽快终止妊娠。
7、积极治疗宫缩乏力，必要时使用宫缩剂，例如缩宫素、**和前列腺素等。
8、子宫切除不是治疗的必要措施，不应实施预防性切除。若产后出血危及产妇生命时，果断、快速地切除子宫是必要的。
思考：羊水栓塞虽然发生率不高，在孕产妇死亡率中所占比例也不大，但是其一旦发生，病情风险，死亡率是极高的，随着现代医学技术的进步，多学科协作参与抢救的情况下，存活率已经有较大的提高。临床尤其是基层医院，注重孕前以及孕产期的宣教，科普也很重要，减少或者避免过多诱发因素的影响，产科医务人员应加强对这个疾病的了解，识别高危因素，重视产科并发症的处理、规范使用缩宫素等药物以及规范的进行剖宫产操作、重视前驱症状、经常进行相关抢救流程的演练、结合本院情况进行最大程度的多学科协作抢救演练、无条件进行治疗的基层医院应该就转诊流程等进行详细的规定，尽最大可能让患者得到有效的救治。
参考资料：
1、《实用妇产科学》 第3版 主编：华克勤 丰有吉
2、《羊水栓塞临床诊断与处理专家共识 （2018）》 中华医学会妇产科学分产科学组
图片来源：123RF
历史：1926年首次描述了1例产妇在分娩时突然死亡的典型的羊水栓塞的症状，1941才在患者血液循环中找到羊水的有形成分而将此并发症命名为羊水栓塞。
流行病学 在发生率上，按近期的一些文献看，全球的发发生率为（1.9～7.7）/10万，死亡率为19%～86%。我们国内的发病率为2.18%~ 5.00%/10万，足月妊娠时发生的羊水栓塞，孕产妇死亡率高达70%~80%，占我国孕产妇死亡总数的4.6%。一旦发生，病情进展多数十分迅速且严重，半数以上患者在发病1小时内死亡，抢救常不能成功，有甚者发病至死亡仅数分钟时间。约70%的AFE发生在产程中，11%发生在经**分娩后，19%发生于剖宫产术中及术后；通常在分娩过程中或产后立即发生，大多发生在胎儿娩出前2 h 及胎盘娩出后30 min内。
病因 AFE发生的原因与羊水进入母体循环有关。但是羊水进入循环后的致病机制却十分复杂，至今仍未能完全明确。羊膜腔压力增高，过强宫缩以及血窦开放是发生羊水栓塞的主要原因。各种原因导致发生破损的宫颈内静脉是羊水进入母体的一个重要途径。
发生AFE的常见诱发因素有以下情况：高龄产妇经产妇、急产、羊水过多、多胎妊娠、过期妊娠、巨大儿、死胎、胎膜早破、人工破膜或剥膜、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、不正规使用缩宫素或前列腺素制剂引产、剖宫产、中期妊娠钳刮术等。
病理生理：羊水进入循环后，可以通过多种机制引起机体一系列反应：过敏性休克、肺动脉高压和凝血功能异常等一系列病理生理变化。可因此导致周围血循环衰竭、心源性休克、重要脏器缺血而突然死亡。病程较长者可以因为弥散性血管内凝血至血液不凝及全身出血、急性脏脏功能衰竭、急性肝功能衰竭和急性胃肠功能衰竭等多脏器功能衰竭而最终救治无效死亡。
临床表现：由于被累及的器官与系统不同，AFE的临床表现具有多样性和复杂性。典型的临床表现为产时、产后出现突发的低氧血症、低血压和凝血功能障碍，可分为以下4个渐进阶段：前驱症状→呼吸循环功能衰竭→凝血功能障碍→急性肾功能衰竭等多器官功能损害。
1、前驱症状：30%～40%的AFE孕产妇会出现非特异性的前驱症状，主要表现为憋气、呛咳、呼吸急促、心慌、胸痛、寒颤、头晕、恶心、呕吐、乏力、麻木、**样感觉、焦虑、烦躁、精神状态的改变及濒死感等，临床上需重视这些前驱症状。分娩过程中应注重观察孕产妇的表现已及注意询问孕产妇的感受，提高警惕，一旦有可疑表现应即时进行评估判断，争取早干预，获取抢救的有利时机，增加抢救成功率。还应在产程中进行连续胎心监护，注意胎心是否有异常变化情况，AFE如在胎儿娩出前发生，胎心电子监护可显示胎心减速、胎心基线变异消失等异常；严重的胎儿心动过缓可为AFE的首发表现。如病情未得到有效控制，则发展到下一步。
2、呼吸循环功能衰竭：孕产妇出现突发呼吸困难和（或）口唇发绀、血氧饱和度下降、肺底部较早出现湿啰音、插管者的呼气末二氧化碳分压测不出；心动过速、低血压休克、抽搐、意识丧失或昏迷、心电图可表现为右心负荷增加等。病情严重者，可出现心室颤动、无脉性室性心动过速及心脏骤停，于数分钟内猝死。
3、凝血功能障碍：大部分AFE 孕产妇存在DIC，发生率高达83%以上，且可为AFE的首发表现。表现为胎儿娩出后无原因的、即刻大量产后出血，且为不凝血，以及全身皮肤黏膜出血、血尿、消化道出血、手术切口及静脉穿刺点出血等DIC表现。
4、急性肾功能衰竭等多器官功能损害：孕产妇的全身器官均可受损，除心、肺功能衰竭及凝血功能障碍外，肾脏和中枢神经系统是最常受损的器官和系统，存活的AFE孕产妇可出现肾功能衰竭和中枢神经系统功能受损等表现。
诊断：目前尚无统一的诊断标准和有效的实验室诊断依据，《羊水栓塞临床诊断与处理专家共识 （2018）》建议的诊断标准如下：
1. 诊断AFE，需以下5条全部符合：
（1）急性发生的低血压或心脏骤停。
（2）急性低氧血症：呼吸困难、紫绀或呼吸停止。
（3）凝血功能障碍：有血管内凝血因子消耗或纤溶亢进的实验室证据，或临床上表现为严重的出血，但无其他可以解释的原因。
（4）上述症状发生在分娩、剖宫产术、刮宫术或是产后短时间内（多数发生在胎盘娩出后30 min内）。
（5）对于上述出现的症状和体征不能用其他疾病来解释。
2. 当其他原因不能解释的急性孕产妇心、肺功能衰竭伴以下1种或几种情况：低血压、心律失常、呼吸短促、抽搐、急性胎儿窘迫、心脏骤停、凝血功能障碍、孕产妇出血、前驱症状（乏力、麻木、烦躁、**感），可考虑为AFE。这不包括产后出血但没有早期凝血功能障碍证据者，或其他原因的心肺功能衰竭者。
符合AFE临床特点的孕产妇，可以做出AFE的诊断，母体血中找到胎儿或羊水成分不是诊断的必须依据。不具备AFE临床特点的病例，仅仅依据实验室检查不能做出AFE的诊断。孕产妇行尸体解剖，其肺小动脉内见胎儿鳞状上皮或毳毛可支持AFE的诊断。
血常规、凝血功能、血气分析、心电图、心肌酶谱、胸片、超声心动图、血栓弹力图、血流动力学监测等有助于AFE的诊断、病情监测及治疗。
鉴别诊断
1、需排除导致心力衰竭、呼吸衰竭、循环衰竭的疾病，包括肺栓塞、心肌梗死、心律失常、围产期心肌病、主动脉夹层、脑血管意外、药物性过敏反应、输血反应、麻醉并发症（全身麻醉或高位硬膜外阻滞）、子宫破裂、胎盘早剥、子痫、脓毒血症等。
2、应特别注意与严重产后出血引起的凝血功能异常鉴别。一旦产后很快发生**流血且为不凝血，或大量**流血及与出血量不符的血压下降或氧饱和度下降，应立即进行凝血功能的相关检查，如出现急性凝血功能障碍，特别是有低纤维蛋白原血症时[4,8]，应高度怀疑AFE或者胎盘早剥。
治疗：一旦怀疑AFE，就应立即按AFE流程进行急救处理。及时、有效的多学科合作对于孕产妇抢救成功及改善其预后至关重要。及时进行有效的呼吸、循环支持治疗、积极处理凝血功能障碍、进行适当的产科处理、器官功能的支持与保护、迅速而全面的生命体征监测。《羊水栓塞临床诊断与处理专家共识 （2018）》提出以下治疗要点：
1、推荐多学科协作参与抢救处理，特别是有经验的麻醉科医师参与抢救。
2、高质量的心肺复苏至为重要。初始治疗主要是辅助呼吸和升压强心，应避免过度输液。
3、使用前列环素、西地那非等药物解除肺动脉高压，也可给予**等。
4、基于临床实践经验，尽早使用大剂量糖皮质激素或有价值。
5、常出现凝血功能障碍，应及早评估凝血功能，积极纠正凝血功能紊乱。肝素治疗DIC 弊大于利，不常规推荐使用。
6、疑似和（或）诊断羊水栓塞，抢救的同时应尽快终止妊娠。
7、积极治疗宫缩乏力，必要时使用宫缩剂，例如缩宫素、**和前列腺素等。
8、子宫切除不是治疗的必要措施，不应实施预防性切除。若产后出血危及产妇生命时，果断、快速地切除子宫是必要的。
思考：羊水栓塞虽然发生率不高，在孕产妇死亡率中所占比例也不大，但是其一旦发生，病情风险，死亡率是极高的，随着现代医学技术的进步，多学科协作参与抢救的情况下，存活率已经有较大的提高。临床尤其是基层医院，注重孕前以及孕产期的宣教，科普也很重要，减少或者避免过多诱发因素的影响，产科医务人员应加强对这个疾病的了解，识别高危因素，重视产科并发症的处理、规范使用缩宫素等药物以及规范的进行剖宫产操作、重视前驱症状、经常进行相关抢救流程的演练、结合本院情况进行最大程度的多学科协作抢救演练、无条件进行治疗的基层医院应该就转诊流程等进行详细的规定，尽最大可能让患者得到有效的救治。
参考资料：
1、《实用妇产科学》 第3版 主编：华克勤 丰有吉
2、《羊水栓塞临床诊断与处理专家共识 （2018）》 中华医学会妇产科学分产科学组
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