肛周坏死性筋膜炎致脓毒性休克诊治体会
2019-03-25 10:26
阅读：4092
来源：爱爱医
作者：阚文军
责任编辑：点滴管
[导读] 肛周坏死性筋膜炎是由多种细菌感染引起的感染，是一种造成软组织大范围、快速坏死的急重病症，如不能及时诊断和妥善处理，可引起脓毒性休克，经多例临床观察，早期切开引流，即使患者已经出现休克，也要积极手术，休克才能够容易纠正，否则，因畏惧休克而拒绝手术，只能使休克进一步加重。
肛周坏死性筋膜炎是肛周皮下组织和筋膜化脓性感染，是革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌，以及厌氧菌的混合感染，其特征性表现为感染只损害皮下组织和筋膜，不侵犯肌肉组织，彻底清创的标准就是暴露鲜红色的肌肉组织。可继发于软组织挫伤，蚊虫叮咬，或者结直肠手术感染，或者肛周脓肿引流不畅。当出现感染时，革兰氏阴性菌和部分是革兰氏阳性菌产生内毒素，毒素以及机体产生相应的免疫复合物，影响细胞功能和损害细胞，以及多种细菌外毒素或者酶进一步加重细胞损害，引起脓毒性休克、循环系统功能障碍、凝血异常、肺脑肾等器官功能障碍。
肛周坏死性筋膜炎诊断主要依赖于临床表现，以及实验室检查。临床表现早期为肛周、会**、严重时大腿内侧皮肤广泛紫红色，肿胀，范围弥散，边界不清，持续性剧烈疼痛，病变迅速发展，病变皮肤转为苍白色，肿胀进行性加重，持续性剧烈疼痛反而减轻，出现局部麻木，胀痛，有时局部可及捻发音。患者早期出现寒战、高热、厌食、精神萎靡等全身性中毒症状，若未及时切开引流，毒素进一步吸收入血，可出现脓毒性休克，出现低血压，神态淡漠，反应迟钝，皮肤苍白，发绀，四肢湿冷，尿量减少。化验白细胞计数显著增高，核左移；B超在疾病的早期阶段即可发现软组织内存在充满气体的囊泡状改变。肛周坏死性筋膜炎需要与肛周脓肿鉴别，前者出现皮下脂肪和筋膜水肿，呈蜂窝织炎状，渗液混浊，发黑，为血性浆液性液体，有奇臭；后者多由于大肠杆菌感染，脓液粘稠，有臭味，有完整的脓腔，内有分隔。
治疗主要是局部治疗加全身治疗，包括：
1. 早期广泛切开引流，大量3%双氧水、甲硝唑注射液冲洗，局部放置引流。
2. 积极抗休克，扩充血容量：大量补充晶体液，胶体液，因为脓毒症较易引起肺血管通透性增高，一旦有蛋白分子渗入肺间质就不易移出，所以，除了低蛋白血症或者明显贫血，不易使用血液或者成分输血。输入右旋糖酐（中分子和高分子）不宜超过1000ml/d，以免加重血管内凝血。
3. 抗感染药物的应用：宜两种针对病原菌的药物联合应用，主要选择第二代、第三代头孢菌素联合针对厌氧菌的甲硝唑、氯林可霉素。
4. 应用血管活性药物：选择多巴胺3～10ug/kg.min、间羟胺2～6ug/kg.min，或者二者联合应用，升高血压。
5. 纠正酸碱平衡：一般选择碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒。
6. 维护心功能：保持冠脉血液灌流，使主动脉舒张压不低于60mmHg，前负荷过大选择**或者硝酸甘油，后负荷过大选择酚妥拉明。
7. 糖皮质激素应用：能够抑制脓毒症和休克时体内多种因子释放，减轻细胞损害，需要注意出现应激性溃疡。
肛周坏死性筋膜炎是由多种细菌感染引起的感染，是一种造成软组织大范围、快速坏死的急重病症，如不能及时诊断和妥善处理，可引起脓毒性休克，经多例临床观察，早期切开引流，即使患者已经出现休克，也要积极手术，休克才能够容易纠正，否则，因畏惧休克而拒绝手术，只能使休克进一步加重。
图片来源：123RF
肛周坏死性筋膜炎诊断主要依赖于临床表现，以及实验室检查。临床表现早期为肛周、会**、严重时大腿内侧皮肤广泛紫红色，肿胀，范围弥散，边界不清，持续性剧烈疼痛，病变迅速发展，病变皮肤转为苍白色，肿胀进行性加重，持续性剧烈疼痛反而减轻，出现局部麻木，胀痛，有时局部可及捻发音。患者早期出现寒战、高热、厌食、精神萎靡等全身性中毒症状，若未及时切开引流，毒素进一步吸收入血，可出现脓毒性休克，出现低血压，神态淡漠，反应迟钝，皮肤苍白，发绀，四肢湿冷，尿量减少。化验白细胞计数显著增高，核左移；B超在疾病的早期阶段即可发现软组织内存在充满气体的囊泡状改变。肛周坏死性筋膜炎需要与肛周脓肿鉴别，前者出现皮下脂肪和筋膜水肿，呈蜂窝织炎状，渗液混浊，发黑，为血性浆液性液体，有奇臭；后者多由于大肠杆菌感染，脓液粘稠，有臭味，有完整的脓腔，内有分隔。
治疗主要是局部治疗加全身治疗，包括：
1. 早期广泛切开引流，大量3%双氧水、甲硝唑注射液冲洗，局部放置引流。
2. 积极抗休克，扩充血容量：大量补充晶体液，胶体液，因为脓毒症较易引起肺血管通透性增高，一旦有蛋白分子渗入肺间质就不易移出，所以，除了低蛋白血症或者明显贫血，不易使用血液或者成分输血。输入右旋糖酐（中分子和高分子）不宜超过1000ml/d，以免加重血管内凝血。
3. 抗感染药物的应用：宜两种针对病原菌的药物联合应用，主要选择第二代、第三代头孢菌素联合针对厌氧菌的甲硝唑、氯林可霉素。
4. 应用血管活性药物：选择多巴胺3～10ug/kg.min、间羟胺2～6ug/kg.min，或者二者联合应用，升高血压。
5. 纠正酸碱平衡：一般选择碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒。
6. 维护心功能：保持冠脉血液灌流，使主动脉舒张压不低于60mmHg，前负荷过大选择**或者硝酸甘油，后负荷过大选择酚妥拉明。
7. 糖皮质激素应用：能够抑制脓毒症和休克时体内多种因子释放，减轻细胞损害，需要注意出现应激性溃疡。
肛周坏死性筋膜炎是由多种细菌感染引起的感染，是一种造成软组织大范围、快速坏死的急重病症，如不能及时诊断和妥善处理，可引起脓毒性休克，经多例临床观察，早期切开引流，即使患者已经出现休克，也要积极手术，休克才能够容易纠正，否则，因畏惧休克而拒绝手术，只能使休克进一步加重。
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