在重症监护室（intensivecareunits，ICUs），由腹腔内高压（intra-abdominalhypertension，IAH）导致的腹腔间隔室综合征（abdominalcompartmentsyndrome，ACS）是急性肾损伤（acutekidneyinjury，AKI）的常见病因，但临床医师、甚至是肾脏病专科医师也往往缺乏对这一常见的AKI病因的认识。少尿和肾功能不全是IAH进行性升高的早期临床表现，如果进入ACS阶段，此时已经出现多脏器衰竭，患者的预后不容乐观，只有肾脏，在IAH相对较低的时候即已出现相应的临床表现，因此，把握IAH所致AKI的早期临床特征，及时处理IAH，避免ACS的发生，对于降低此类危急重症患者的病死率具有十分重要的临床意义。本文简要介绍腹腔间隔室综合征与急性肾损伤研究进展。

    一、定义

    由于高腹内压（highintra-abdominalpressure，IAP）的范围比较宽泛、导致IAH/ACS临床表现多样化，缺乏标准的定义，因而限制了相关研究的进展。鉴于此，世界腹膜腔间隔室综合征协会（WorldSocietyforAbdominalCompartmentSyndrome，WSACS）根据现有循证医学证据和专家共识于2006年对IAH/ACS做出了相对规范的定义，成年危重病患者腹腔内压力在4～7mmHg范围内为IAP，IAP持续≥12mmHg、或反复出现病理学表现则为IAH，IAP持续>20mmHg、并出现新的器官功能障碍即为ACS。腹腔灌注压（abdominalperfusionpressure，APP）是一种新的、临床上可以测定的参数，用于监测IAH/ACS时腹腔内循环的代偿状况。APP类似于我们熟知的脑灌注压，有别于平均动脉压（meanarterialpressure，MAP）和IAP，当IAP升高时，即使MAP没有下降，腹腔及其附近脏器或血管的灌注也会出现降低，因此APP是判断IAH/ACS患者预后的独立预警指标，APP维持在50mmHg以上时对于预测患者的存活，其敏感性和特异性可分别达到76%和57%。

    二、IAH/ACS的患病率及其对预后的影响

    IAH和ACS的总体患病率分别为达到64%和12%，不同病因的发病率可能更高，对40例感染性休克患者的前瞻性研究[7]发现，全部患者在休克发生后的最初24h内给予了>5L的容量复苏，结果82.7%的患者发生了IAH,25%的患者发生了ACS；Al-Bahrani等报道一组急性重症胰腺炎患者ACS的发生率超过50%。

    IAH的持续进展直接导致患者的预后不良，迄今为止，关于IAH/ACS最大规模的多中心研究来自6个国家的14个ICU，共计265例患者，该研究发现，IAH持续增高是ICU患者死亡的独立预警指标。对腹腔手术后的ICU患者进行的一项大型前瞻性研究发现，IAH≥18mmHg是肾脏损伤的独立危险因素。Dalfino等[4]运用RIFLE标准对因休克转入普通ICU的患者进行了IAH与急性肾衰竭（acuterenalfailure，ARF）关系的前瞻性研究，发现IAH（P＝0.002）和低APP（P＝0.046）是ARF进展的最佳预警指标，也是患者死亡的独立预警指标。Biancofiore等报道肝移植后IAP>25mmHg的患者，其ARF发生率显著高于IAP<25mmHg的患者。对40例急性失代偿性心力衰竭患者的研究发现，与正常IAP患者相比较，IAP≥8mmHg的患者，其血肌酐水平显著升高[（2.3±1.0）mg/dlvs.（1.5±0.8）mg/dl，P＝0.009]，治疗后肾脏功能的改善与心脏血流动力学的改善无相关性，但与IAP的降低正相关（r＝0.77，P<0.001）。

    三、病理生理学

    1.局部和全身效应：IAP升高，不仅直接对腹腔容积造成影响，而且压力可传至胸腔影响胸腔容积，甚至传至颅内导致颅内压升高，更为重要的是压迫腹腔和胸腔内血管，引起胸腹腔微血管循环障碍。随着IAP的升高，肠道和肠系膜静脉引流障碍导致了相应血管的充血、缺血和水肿，这种恶性循环的结果是IAP进一步升高。对于绝大多数患者而言，10～15mmHg的IAP是微循环障碍的临界值。

    AIH的持续升高，直接对心脏、肺和主动脉形成压迫并带来一系列的病理生理异常，包括心输出量减少、中心静脉压和肺动脉闭塞压的可能升高、胸腔内压升高、胸壁顺应性降低、肺膨胀不全的加剧和缺氧等。ACS常伴有呼吸衰竭，甚至在IAP接近16mmHg时即可发生呼吸衰竭，50%的患者可出现肺脏顺应性下降。由于IAP时伴随着全身系统血管的抵抗，因此，即使患者的心输出量显著减少，外周动脉压仍能很好地维持。

    2.IAP升高对肾脏的影响：Wendt早在1876年就报道IAP升高会引起少尿，1920年和1930年先后有学者通过动物实验发现肾内压低至10mmHg时动物出现少尿，IAP达到30mmHg时动物出现无尿。研究25例患者IAP升高对肾静脉压、肾小球滤过率（GFR）和肾血浆流量的影响发现，IAP接近20mmHg时，肾脏有效血浆流量平均降低24.4%，GFR平均降低27.5%，全部患者的尿量平均减少57.4%，临床表现为少尿。IAP升高引起少尿并非由于IAP升高压迫输尿管所致，而是由于IAP升高导致肾静脉压升高所致，肾静脉压升至5.8～18.3mmHg时就可能引起GFR下降。同样，在ACS引起肾衰竭的过程中，心输出量下降，通过扩容提高心输出量并不能使肾功能恢复获益，这似乎进一步证明了IAP所致肾衰竭是IAP引起肾静脉压升高所致。

    尽管肾实质和肾静脉压升高被疑为IAH/ACS时肾损伤的可能机制，但它们各自对肾损伤的作用究竟有多大并不清楚。Doty等以猪为动物模型，观察单纯肾静脉压升高对肾损伤的影响，发现肾静脉压升至30mmHg时，GFR显著降低（由26ml/min降至8ml/min），同时伴有血清醛固酮和血浆肾素活性的显著升高，这种现象在单纯肾实质内压力升高时却没有出现。但最近的研究发现，在大鼠肾脏缺血再灌注损伤模型中，通过对肾包膜切开减轻因肾间质水肿造成的囊内压升高，可明显缓解肾功能损伤的危险性，表明：虽然单纯的肾实质内压力升高可能不足以导致肾功能损害，但其对缺血引起的AKI可能有协同作用。

    球后血管网是一个低压力系统。1983年，Kon等对兔肾的研究发现，远端管周毛细血管的平均流体静力压为（8.1±0.6）mmHg时，肾灌注压可达到（10.7±0.7）mmHg。据此，可以理解，当IAP接近15mmHg时，就可以导致肾内静脉明显充血和GFR的损害。关于高IAP时IAH对肾功能的影响还有一些其他报道，IAP20mmHg时，肾血管阻力可增加555%，为系统血管阻力的15倍，Barnes等通过对犬的研究发现，IAP20mmHg时，肾动脉血流量减少45%，IAP30mmHg时，肾血流量减少50%，IAP>20mmHg时还会增加循环血中各种炎症介质的水平。

    总之，大量关于IAH/ACS所致ARF的病理生理机制研究结果似乎都表明，IAH早期肾内血管充血可诱导ARF，随着IAH进入ACS阶段，其他众多致病因素（包括心输出量下降，儿茶酚胺类的增加，肾素、血管紧张素和炎症细胞因子的增加等）的参与进一步加重了肾脏的损害。

    四、IAP的测量方法

    临床上借助体格检查诊断IAH/ACS的敏感性为40%～60.9%，可靠性差。尽管有关IAP的测定有直接法和间接法等多种方法，但只有连续膀胱内压监测法是早期发现IAH的“金标准”。膀胱内压测定与IAP直接测定有强烈的相关性，而且该方法操作简单、费用低、安全性高、也不增加导管相关性尿路感染的风险。在许多医疗单位，采用4～6h的膀胱内压力连续监测常被用于筛选IAH高危患者，不过对于连续监测的最佳频率目前尚无相关指南，而且相对于间断测定IAH，连续IAH监测是否更有益处也不清楚。

    WSACS推荐的膀胱内压力测定方法是，患者仰卧，将引流管与导尿管相连，向膀胱内注入不超过25ml的等渗盐水，通过三通连接水压计，以耻骨联合为平面，水柱高度即为IAP。操作过程中嘱患者放松腹肌，操作者应在注入盐水后30～60s、于患者呼气末读取压力数值。患者头部位置>25°、注入盐水量>25ml和腹肌紧张都可能造成膀胱内压力假性升高。肥胖、慢性腹水和腹膜透析也会造成IAP基线值的轻度、但持续性升高。目前市面上已经有快速、简易、高效的膀胱内压测定配套器械包出售。胃内压测定也被认为是一种有效的IAP监测方法，适用于无法进行膀胱内压测定的患者，如神经源性膀胱、膀胱创伤、膀胱内血肿、盆腔黏连和膀胱流出道梗阻等。具体方法，由鼻胃管或胃造口管向胃内缓慢注射50～100ml盐水或应用胃内气囊，通过连接的水压计或压力传感器进行测压，以腋中线为零点。

    五、治疗

    1.非外科处理：过去对于IAP基本上没有特殊的处理方法，在进入ACS阶段时，通常的处理策略是腹腔内紧急减压。早期腹腔内减压可使患者获得更好的预后，而且有益于患者长期的生理和心理健康。随着对早期IAH认识的提高，许多针对IAH的干预措施得到发展，其主要目的是阻止器官功能障碍和ACS的发生。具体措施有：
    （1）改善腹壁顺应性：镇静和止痛，神经肌肉阻滞，避免头部体位>30°；
    （2）排泄腹腔液体：穿刺术，经皮穿刺引流；
    （3）胃肠道内容物的排泄：胃肠减压，直肠内减压，使用促进胃肠蠕动的药物；
    （4）控制液体平衡：避免过度液体复苏，利尿，使用胶体和（或）高张力液体（严重烧伤患者），血液透析/超滤；
    （5）器官支持和减少毛细血管渗漏：使用升压药物维持APP>60mmHg，优化通气，促进肺泡功能恢复，对脓毒血症患者使用抗生素治疗。
    以上措施目的在于改善腹壁顺应性，增加胃肠道排泄，降低胃肠道内压力，引流腹腔内液体、脓肿或血液，通过抗生素治疗脓毒血症，最大限度地降低毛细血管渗漏。

    2.液体复苏及管理：强力液体复苏是继发性ACS发生的独立预警指征。在IAH/ACS背景下，液体复苏有利于心输出量的保护，但对腹腔内脏器并无保护作用，不过，对于机械通气患者，细胞外液体不足可能导致IAH/ACS进一步加重，因此必须尽力保持APP>60mmHg。对于脓毒性休克合并IAH的患者，使用去甲肾上腺素维持APP可能更有利于维持肾脏灌注。如果患者容量负荷过重、而血流动力学稳定，谨慎地使用利尿剂也是合理的，这可能对缓解腹腔内血管和组织充血有积极作用，但ACS时的少尿患者可能对利尿剂产生抵抗。虽然WSACS推荐使用高张力和胶体溶液作为复苏的一种选择，但真正获益的患者非常有限。

    3.肾脏替代治疗的作用：运用肾脏替代治疗处理IAH/ACS的相关资料非常有限。对17例重症胰腺炎患者使用聚甲基丙烯酸甲酯透析膜进行连续性血液透析滤过，同时给予白蛋白维持心输出量，结果17例患者的IAH和外周血白细胞介素-6水平均显著降低、ACS进展得到有效控制，最后94.1%的患者成功存活。运用连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）对3例进行性ACS患者进行强力超滤治疗（24h液体负平衡接近5L或超过5L），结果，3例患者的IAP的都得到实质性改善，但多器官衰竭却进一步加重，最后3例患者全部死亡。Sood等通过对82例IAH患者进行CVVHD治疗总结出如下经验：采用股静脉置管建立通路进行CVVHD时，由于IAH，会导致通路再循环，因此对溶质的清除非常有限，而不适当的滤器又可能对磷酸盐和钾造成过度清除，因此，对于IAH患者，可采用其他部位的中心静脉建立透析通路。

    六、小结

    IAH/ACS在危重症患者中非常常见，肾脏病医师经常会因为患者出现ARF被要求去会诊，作为肾脏病专科医师必须对IAH/ACS有清楚的认识，尤其是对IAP和IAH的病因、病理生理、临床特征及其早期干预措施应有深刻的领会和把握能力，并能在介入相关科室IAH/ICS患者的处理过程中，积极主动地发挥作用、甚至给予指导，以阻止AKI进展、降低更多相关并发症的发生率和患者死亡的风险；同时积极参与IAH/ACS的基础和临床研究，为人类进一步深入认识IAH/ACS作出我们应有的贡献。（腹腔间隔室综合征与急性肾损伤 李开龙）