尽管对估算肾小球滤过率（eGFR）<60 ml·min－1·（1.73 m2）－1在老年人中是否可以作为诊断慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的标准一直有较大的争议，但很早就有研究发现，当eGFR逐渐降低时，老年急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的发生率就随之逐渐增加，尤其是当患者伴有蛋白尿、糖尿病或高血压时，即使eGFR轻度降低，也可以明显增加AKI的发生率。

    美国的一项大规模队列研究发现，eGFR为45～59 ml·min－1·（1.73 m2）－1的人群中，AKI的发生率是eGFR>60 ml·min－1·（1.73 m2）－1者的2倍；最近在ARIC试验的亚组分析中发现，eGFR为60 ml·min－1·（1.73 m2）－1的入选者其AKI的发生率也是eGFR为60～75 ml·min－1·（1.73 m2）－1者的2倍，而且伴有微量蛋白尿的患者AKI的发生率明显增加，如以尿液Alb/Cr<10 mg/g为参考，当尿液Alb/Cr在11～29 mg/g、30～299 mg/g和>300 mg/g时，发生AKI的危险比分别增加1.9、2.2和4.8倍！老年人群eGFR的降低，尤其当eGFR<45 ml·min－1·（1.73 m2）－1时，eGFR是AKI患者住院、心血管事件和死亡的独立危险因素。这些研究结果不仅提示eGFR<60 ml·min－1·（1.73 m2）－1在老年人群中的重要意义，而且也提出了一个在临床上值得我们重视的问题，即老年慢性肾脏病基础上伴发急性肾损伤（acute-on-chronic kidney injury，AKI-on-CKD）的诊治。

    所谓AKI-on-CKD指患者在原有CKD的基础上，由于各种原因所导致短期内GFR迅速下降的一组临床综合征。由于CKD患者，尤其是老年CKD患者常伴有高血压、糖尿病、心血管疾病、脓毒血症等合并症，经常可能暴露于肾毒性药物、外科手术、血管介入治疗等AKI的高危因素，故AKI-on-CKD在临床上并不少见，据报道其已成为AKI的第3位病因。事实上，AKI与CKD在老年患者中通常是相互作用的，即CKD的老年患者容易发生AKI，而发生AKI的老年患者也容易加重CKD，甚至促进CKD快速进入ESRD的阶段。本文简要介绍老年慢性肾脏病伴发急性肾损伤的临床诊治。

    一、老年AKI-on-CKD的病因和病理生理机制

    在临床上，老年AKI-on-CKD最主要的病因和危险因素是：

    （1）老年CKD患者伴发各种感染，尤其是严重感染，如败血症等；

    （2）肾脏灌注不足，如脱水或血压过低；

    （3）肾毒性药物的不良作用；

    （4）经历大手术等。

    我们的研究发现，感染是老年AKI最重要的病因，最近一年的统计资料表明，我院515例老年AKI患者中约有81%（占第1位）与感染有关（待发表资料），老年CKD患者由于机体老化，免疫功能低下，基础疾病较多，是各种感染的易感人群。老年CKD患者合并感染时，全身份解代谢增强，残余肾负荷加重，可进一步损伤肾小球的结构和功能；感染后体内各种炎性细胞因子水平增加，引起外周血管扩张，导致有效血容量下降，肾灌注减少，GFR下降；急性缺血性病变可引起肾小管上皮细胞变性及坏死，而血容量不足本身又可以激活肾脏局部的肾素-血管紧张素活性，引起肾小动脉收缩，进一步加重肾缺血导致恶性循环；感染还导致肾间质中炎细胞浸润和细胞外基质堆积，使肾小管和间质的病变加重；感染原还可能引起变态反应性急性间质性肾炎，最终通过多种途径导致AKI-on-CKD发生。

    低血容量是老年人发生AKI-on-CKD的第2位原因（我院AKI患者中约占67.2%）。与年轻人比较，老年人的血浆容量减少了8%，体内总水含量减少了17%，而体内细胞外液容量减少高达40%。此外，老年CKD患者，由于肾脏的保钠和保水的能力较差，更容易发生细胞外液容量的不足，导致肾脏低灌注；此外，老年CKD患者因为用药不当发生低血压的比例较高，或是降压速度过快，引起所谓血压正常性AKI，这亦是导致老年肾脏低灌注，诱发AKI-on-CKD的重要危险因素。

    各种药物引起的AKI在老年AKI-on-CKD所占的比例日益增多，我们最近的研究资料显示：我院老年AKI患者中约有64.1%（占第3位）与应用肾毒性药物有关。老年CKD患者常合并多种疾病，用药种类和数量均较多，另外老年人体内药代动力学和药效动力学特点发生变化，肾功能的降低又导致清除药物的能力下降，血和组织中药物浓度较易达到中毒水平，而容易进一步损害肾脏的结构和功能。老年CKD患者多使用抗高血压药药物，如ACEI/ARB类药物，尤其是在使用ACEI/ARB同时伴有血容量不足或同时使用NSAID类药物时容易发生AKI。

    老年患者因手术引起AKI的比例也较高，手术的打击（包括术前液体摄入不足或麻醉、失血、胃肠道液体的丢失及肾毒性药物的使用），很容易导致肾功能失代偿而出现AKI，因此，对于高危患者术前应常规评估肾脏的储备功能。

    二、老年AKI-on-CKD的临床表现和诊断

    老年AKI-on-CKD的临床表现并不明显，在多数情况下，主要是依靠临床医师的细心观察和及时检查而发现的。AKI-on-CKD的诊断标准尚没有统一，但是通常认为，凡有CKD病史者，eGFR较原基础水平下降50%，就可诊断AKI-on-CKD，若CKD患者原已有肾衰竭，在短期内eGFR明显下降15%～30%就可以诊断为AKI-on-CKD。

    eGFR的评估通常采用以血肌酐（Scr）为主要参数的公式进行计算，但是在老年患者中，尤其是长期卧床、消瘦、营养不良的患者中，Scr水平的变化通常不敏感，此时，临床常采用胱抑素C、中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（NGAL）、肾脏损伤分子-1（KIM-1）以及L型脂肪酸结合蛋白（L-FABP）等指标来评价老年肾功能的变化，这些指标的改变均早于Scr的改变而且比较稳定。然而，在AKI-on-CKD的患者中对这些指标的解读需要慎重，如研究表明，在心肌缺血患者、糖尿病肾病患者及一些恶性肿瘤患者中胱抑素C含量往往高于正常人；我们的研究发现，在高龄CKD患者中，单独使用胱抑素C与Scr都不能地较好地反应患者真实的GFR水平；NGAL在1型糖尿病患者中水平明显高于健康对照，且早于蛋白尿和Scr的发生，提示NGAL可能是糖尿病相关CKD的早期预警指标；在动物实验中也发现，在缺血性AKI的后期修复阶段，NGAL和KIM-1也会明显升高，其升高与AKI发展至CKD以及与肾间质纤维化的改变有关。因此，在诊断AKI-on-CKD时不仅需要采用相关敏感指标，同时还需要综合考虑患者发病时的临床情况，如危险因素，检查指标的时限阶段等情况进行综合考虑。

    三、老年AKI-on-CKD的治疗

    老年AKI-on-CKD的治疗类同于AKI的治疗，但是在治疗过程中需要特别注意患者肾功能的状况以及CKD合并症对治疗的影响。老年AKI-on-CKD的治疗可以说是一个系统工程，需要临床医师根据不同的情况采用不同的治疗方法。老年AKI-on-CKD常见于以下几种情况：

    （1）CKD的合并症，如感染、心血管病变等或治疗措施不当引起肾单位血流灌注不足而导致AKI发生，此时治疗关键在于及时控制各种合并症，纠正低血压、低血容量和加强抗感染治疗，以恢复肾脏的灌注。如出现败血症休克的情况，需应用低剂量去甲肾上腺素而不是多巴胺提升血压，以保证平均动脉压高于80 mm Hg，恢复肾脏充足的血供；维持中心静脉压在8～10 cm H2O，中心静脉压过高或过低均会影响跨肾滤过压，导致GFR下降；心脏大手术后的患者如患者心功能极差，建议术后可短期应用主动脉球囊反搏等方法维持心脏输出功能，并严格控制容量平衡。

    （2）在CKD基础上用药不当导致肾小管坏死或急性肾小管间质性肾炎，此时需要医师准确判断病情，及时停用相关药物，尽量维持体内酸碱、电解质平衡；对于目前较多见的对比剂肾病，首先需要严格掌握各类造影术的适应症，必须进行该项诊治的老年CKD患者，最好使用等渗或低渗的造影剂，尽量减少对比剂的剂量，并在围术期给予充分的水化治疗。

    （3）老年CKD患者突然发生恶性高血压，恶性高血压本身和在控制血压的治疗过程中均可以导致AKI，此时需要临床医师特别注意降压药物的调整，临床上不建议在老年患者中强化降压达标，对收缩压显著增高的老年人可先逐渐降至150 mm Hg 左右的安全水平，然后再根据临床具体情况决定是否继续缓慢降压。

    （4）老年AKI-on-CKD病情变化严重，出现威胁生命的心力衰竭、顽固性酸中毒和高钾血症时必须紧急行血液净化治疗以挽救患者生命。

    对于非危重的老年AKI-on-CKD患者，采用中药治疗也有一定的疗效，我们在对老年AKI-on-CKD患者整体治疗的基础上采用肾康注射液治疗14 d左右，可以明显降低Scr的水平。国内也有报道采用经过黄芪注射液治疗AKI-on-CKD患者，临床症状可以明显改善，能明显地减低Scr和血尿酸水平[13]。中药可能通过修复肾小球毛细血管及肾小管功能的作用，在一定程度上阻止了残存肾单位功能的进一步恶化，改善了肾功能。

    四、老年AKI-on-CKD的预后

    尽管已经广泛认识到CKD是AKI的危险因素，但是对AKI-on-CKD的临床预后，尤其是长期预后目前尚无足够的认识。既往有些小规模的临床研究曾认为CKD患者的AKI预后相对较好，但是这些研究可能受到病例数少，研究范围小、不能精确测定AKI前的eGFR和确定AKI发生的时间点不准确等因素的影响。最近，加拿大的一项基于人群的大规模队列研究发现，CKD的病变程度（主要是eGFR的水平）明显影响AKI-on-CKD患者病变程度、院内病死率、长期预后和出院后的病死率。AKI可以明显促进CKD患者进展至ESRD，尤其是eGFR<30 ml·min－1·（1.73 m2）－1的患者。因此，对于发生AKI-on-CKD的此部分患者，临床医师一定要小心处理并制定详细的随访计划。

    既往的研究表明，约有30%～70%的AKI-on-CKD患者可以脱离急性透析，但并不清楚这些患者的长期预后。**的一项研究发现约10%的AKI-on-CKD患者可以脱离急性透析并能维持5年不进行透析治疗，但是其长期预后仍不乐观，5年后的全因存活率与未脱离透析的AKI-on-CKD患者并无显著的差异，这些患者脱离急性透析的各种努力仅仅是推迟了其进入慢性维持性透析的时间。

    最近的一项多中心研究对9425例行大手术后存活的患者进行平均4.8年的随访，结果发现，与仅发生AKI但没有CKD[eGFR<45 ml·min－1·（1.73 m2）－1]的患者比较，住院期间出现AKI-on-CKD的患者长期预后不良，这类患者最终需要维持性透析治疗的比例每年为22.4/100人（无CKD者每年仅为0.17/100人），在出院时AKI仍未缓解的患者，如伴有CKD其透析和死亡的风险也明显高于无CKD者（HR：213 vs.4.6）。

    总之，老年CKD患者易受多种因素、特别是医源性因素如感染、药物、介入和手术治疗等影响而导致AKI-on-CKD的发生。老年AKI-on-CKD发生率高，预后较差，但早期诊断并及时适当治疗可使患者的肾功能部分恢复。因此，临床医师在CKD一体化治疗中要重视AKI发生的高危因素，及早发现AKI-on-CKD的患者，并对其发生AKI的病因和CKD本身情况进行综合评估，根据结果确定个体化的治疗方案，要特别注意及时控制或消除导致AKI的危险因素，早期及时诊断和积极治疗是改善患者肾功能、降低病死率、延长患者生命的重要措施。（老年慢性肾脏病伴发急性肾损伤的临床诊治 程庆砾）