急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是心脏术后常见而严重的并发症，是心脏手术病死率的独立危险因素，伴随着患者并发症的增多病死率上升。然而，由于缺乏统一的AKI定义，而使其发生率的报道差异很大。其发生率高达1%～30%，其中1%～15%的患者需要血液透析。

    现将心脏手术相关的急性肾损伤（cardiac surgery-associated acute kidney injury，CSA-AKI）的诊断及分级标准、相关危险因素、预防和治疗的进展叙述如下。

    一、AKI的诊断及分级标准

    2004年急性透析质量指南（ADQI）专家小组提出了AKI的RIFLE诊断标准，其按照血清肌酐（serum creatinine，Scr）升高倍数，或肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）下降程度，或少尿持续时间及严重程度将AKI分为危险期（risk），损伤期（injury）和衰竭期（failure）；还增加丧失期（loss）和终末期（end-stage）来反应AKI预后严重程度。随着越来越多的证据显示Scr的轻微升高与预后不良及患者长期肾功能的慢性损害有关，人们开始认识到轻度的AKI也应引起重视。2005年9月，由肾脏病学家和重症监护学家组成的国际协作组织——AKI网络（acute kidney injury network，AKIN）进一步对RIFLE标准进行了修改：

    （1）增加了Scr绝对值的改变，将“有急性肾损伤危险”的范围扩大到Scr升高≥26.4 μmol/L，并将其归为AKI 1期（对应RIFLE-risk）；

    （2）将48 h作为时间限制，保证了此AKI过程是在一个相对短的时间内发生的急性的，并有代表性的事件；

    （3）将开始行肾脏替代治疗（renal replacement therapy，RRT）的患者归入AKI 3期（对应RIFLE-failure）。

    Chang等通过对291例心脏术后患者进行回顾性研究，RIFLE与AKIN标准诊断的心脏手术后AKI发病率、住院病死率比较，差异无统计学意义。Qian将1056例心脏手术患者分别运用RIFLE与AKIN标准诊断进行对照研究，结果显示在诊断的敏感性上，AKIN标准似乎略优于RIFLE标准，但差异未达到统计学意义，且两种标准对于患者远期预后的作用是否存在差异尚不清楚。

    二、CSA-AKI的机制及危险因素分析

    （一）CSA-AKI的机制

    CSA-AKI是一个突出的临床问题，其发病机制是复杂的、多因素的。CSA-AKI可能涉及至少六个途径：外源性和内源性毒素、代谢因素、缺血再灌注损伤、神经激素激活、炎症和氧化应激。这些损伤的机制可能在不同的时期表现出不同的强度并可能存在协同作用，基本的病理改变为急性肾小管坏死。

    （二）CSA-AKI的危险因素分析

    1. 术前的危险因素分析：Thakar等提出性别、术前左心室射血分数<35%、术前Scr升高及进行冠状动脉旁路移植（CABG）手术等是评估术后是否发生肾损伤的预测因素。Li等研究表明高龄、高尿酸血症、高收缩压、术后主动脉球囊反搏（IABP）、体外膜肺（ECMO）、术前肾功能不全是显著、独立的危险因素。

    2. 术中危险因素分析：组织的缺血再灌注损伤、内毒素血症、手术的创伤、非搏动性血流及术前可能就存在的左心室功能不全都是术中炎症反应的触发因素，炎症介质、黏附分子及促炎因子的产生，又进一步导致了细胞损伤，并最终促使肾脏的损伤。Doddakula等的研究显示，心肺转流时间是术后AKI发生的独立危险因素；Pamlai等研究显示当体外循环过程中保持血流速度在1.8～2.2 L·min－1·（m2）－1、灌注压在50～70 mm Hg可以维持组织所需要的氧供，体外循环心脏手术中应尽可能缩短大动脉阻断时间。

    3. 术后危险因素分析：Carcoana等发现手术过程使用了甘露醇和多巴胺的患者尿液中β2微球蛋白排泄增多，提示甘露醇和多巴胺可能对肾小管有损伤作用。Suen等研究证明，术后低血压（收缩压低于90 mm Hg）超过1 h是术后ARF的危险因素。Mangano等证实在CABG术后因低心排使用IABP的患者发生ARF的危险性增加7倍。

    三、CSA-AKI的防止新进展

    （一）CSA-AKI的积极预防

    在术前认真评估患者的危险因素，术中的肾脏保护最关键的是维持术中血流动力学的平稳。手术转流时间的长短、术中、术后血压及尿量的维持是否发生急性肾功能不全的重要因素，尤其是对术后低心排的正确处理至关重要，必须维持肾脏的有效血流灌注。

    （二）CSA-AKI的治疗

    1. 药物治疗：

    （1）Kunt等研究表明应用呋塞米可降低心脏术后患者肾替代治疗的概率。Sirivella等也得出输注甘露醇、呋塞米和多巴胺是促进利尿和减少透析的有效方法的结论。但Lassnigg等提出肾剂量多巴胺（2～3 μg·kg－1·min－1）是无效的，呋塞米反而导致心脏手术后肾功能不全。

    （2）3-羟酪胺：是多巴胺受体激动剂，小剂量的3-羟酪胺（1～3 μg·kg－1·min－1）可以提高心排出量，并扩张肾血管，从而改善肾灌注。但在一项对40例肾功能正常的冠状动脉搭桥患者研究中[21]发现，术中使用小剂量（2.5～4 μg·kg－1·min－1）的3-羟酪胺组与对照组相比，肾损伤的标志物明显升高，所以认为肾剂量的3-羟酪胺可能在肾脏保护作用方面并无显著疗效，但能增加尿量排出。

    （3）非诺多巴（Fenoldopam）：甲磺酸非诺多巴是一种选择性多巴胺α1激动剂，可增加肾脏皮质和髓质血流。Meco等对非诺多巴用量与肾血流量的关系进行量化研究，得出非诺多巴在0.1～0.3 μg·kg－1·min－1呈剂量依赖性增加肾血流量，并降低肾血管阻力。Landoni等荟萃分析了13个关于心脏手术患者进行的随机、对照的研究，得出甲磺酸非诺多巴的使用显著减少肾脏替代治疗的概率，并减少ICU停留时间和住院死亡率。更有利的证据来自Ranucci等进行的一项随机、安慰剂对照、双盲的研究，研究纳入80例心脏手术患者，实验组在手术开始时即以非诺多巴0.1 μg·kg－1·min－1持续泵入，直到手术后12 h。结果显示实验组无一例患者发展为AKI，而对照组10%患者出现了AKI。但也有大型随机对照研究未发现非诺多巴在心脏手术患者早期急性肾衰竭时具有肾脏保护作用。

    （4）利钠肽对肾功能的作用：Chen等研究显示，在接受心脏手术的CKD患者（GFR<60 ml/min），麻醉诱导后24 h低剂量的B型脑利钠肽（BNP）（0.555 mg·kg－1·min－1）对肾功能具有保护作用。此外另一个大型的研究显示心脏手术前使用BNP对因左心功能衰竭而行心脏手术的患者有良好的肾功能保护作用。特别在术前患者即存在肾功能不全（Scr>1.2 mg/dl），这种保护作用更明显。

    （5）他汀类药物：他汀类药物能削弱心脏手术过程中炎症和氧化应激，目前对其是否能减少心脏手术后AKI发生风险的研究越来越多。Liakopoulos等对30 000例心脏手术患者进行研究发现，术前使用他汀类药物对减少死亡率具有绝对的关联性。Billings等对324例相对正常肾功能接受心脏手术的患者进行回顾研究，发现术后他汀类药物重新启用早的患者AKI的发病率明显低于停用他汀类药组。

    （6）尿碱化：水化及碱化尿液已被用来作为一种预防性的策略。最近的一项荟萃分析已证实了其在心脏术后患者肾功能保护方面的有益作用。Haase等随机抽取了100例心脏外科手术的患者，随机分为两组后，实验组在术后输注碳酸氢钠液进行水化并碱化尿液，而对照组则给以输注生理盐水，实验采用双盲方式。结果显示：实验组较对照组明显减少了以RIFLE和AKIN为诊断标准的AKI发生率，并发现实验组较对照组患者尿中NGAL的排泄量明显减少。

    （7）此外，N-乙酰半胱氨酸（NAC）作为一种自由基清除剂，被证明在造影剂肾脏病中有保护作用，但也有多项荟萃分析得出的结论不支持NAC能减少或防止心脏术后AKI的发生。

    2. RRT：

    （1）开始RRT的时机及治疗方式的选择：目前对有关ARF患者替代治疗的确切指征尚未达成共识。理论上讲及早行RRT对肾功能保护有好处，国内外大量的研究显示早期行RRT对心脏术后患者发生AKF有显著的获益。但仍有学者研究显示急性肾功能衰竭早期肾脏替代治疗无明显获益。美国急性透析患者生存质量（ADQI）会议建议，如患者GFR急剧下降，出现显著的血流动力学改变及代谢紊乱如容量负荷过多、高钾血症时，需透析治疗。对于危重ARF患者，应在这些尿毒症并发症还不是很严重时开始透析。

    ARF肾脏替代包括腹膜透析、间歇性血液透析、连续性肾脏替代疗法（CRRT）。在发达国家成人ARF已不选择腹膜透析为首先的肾脏替代方式，但在发展中国家及小儿AFR方面仍有大量关于ARF行腹膜透析治疗的研究，Liu等回顾性分析125例成人心脏外科手术后急性肾功能衰竭行腹膜透析治疗患者的临床资料，透析时间为5～30 d[（13.8±7.2）d]，68例存活腹膜透析仍是治疗成人心脏手术后急性肾功能衰竭的有效方法，尤其适用于存在术后低心排危险的患者，且宜尽早进行。Nie等总结34例低龄小儿先天性心脏病术后急性肾功能不全患者应用腹膜透析（PD）治疗的资料，同样得出低龄小儿先天性心脏病术后并发急性肾功能不全时，尽早应用PD是一种较为安全、有效的治疗方法，对改善患者预后有积极影响。

    CRRT与间断血液透析相比，前者是否能更好地改善ARF患者预后，目前尚无定论。但对于重症ARF患者，特别是伴有心力衰竭、脑水肿或高分解代谢及血流动力学不稳定者，ADQI会议建议应首选CRRT治疗。

    （2）透析剂量：虽然Kt/v被广泛用于ESRD患者透析剂量的评估，但Kt/v值与ARF患者预后的关系还未确定。ADQI推荐ARF患者Kt/v至少应达到1.2的水平（每周3次），病情严重的患者还需要增加透析剂量。

    尿素清除也被广泛用于量化慢性透析剂量，以维持血液尿素氮<60 mg/L（<21 mmol/L）和Scr<5 mg/L（<442 μmol/L）。然而ARF患者经常合并代谢和血流动力学的改变，尿素清除往往无法准确对透析剂量进行评估。Neesh等提倡用时间（每次治疗时，通常为4～6 h）、频率（通常为每周3～7次）、血流速度（150～400 ml/min）等指标来进行评估。研究表明，重症ARF患者连续性静-静脉血液滤过（CVVH）超滤率达35 ml·kg－1·h－1时，患者预后明显好于超滤率20 ml·kg－1·h－1时。（心脏手术相关的急性肾损伤的诊治 何金选，陈建）