急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是临床常见的急危重症之一，常可由多种原因诱发。近年来，随着人口老龄化及各种大型手术的开展，急性肾损伤（AKI）的发生率明显增加，其中约有7%的住院患者、36%～67%的危重症患者发生急性肾损伤（AKI）。临床表现轻重不一，是决定患者病死率和慢性肾脏病发生甚至终末期肾脏病的重要因素。本文简要介绍急性肾损伤的诊断及其血液净化治疗进展。

    一、急性肾损伤（AKI）的新概念

    急性肾损伤（AKI）以前称为急性肾功能衰竭（ARF），是指突然出现的肾功能减低，常常导致水、电解质和酸碱失衡以及肾小球滤过率降低。近年，人们开始使用急性肾损伤的概念取代急性肾衰竭，2002年，ADQI第二次会议提出了急性肾损伤（AKI）/ARF的RIFLE分级诊断标准，是目前诊断急性肾损伤（AKI）/ARF最常用的标准之一。即将急性肾损伤（AKI）/ARF分为三个级别：危险（risk）、损伤（injury）、衰竭（failure）和2个预后级别：肾功能丧失（loss）、终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）。2005年9月急性肾损伤网络（急性肾损伤（AKI）N）阿姆斯特丹会议在RIFLE基础上对急性肾损伤（AKI）的诊断及分级标准进行了修订。但急性肾损伤（AKI）的这两个定义和分期标准，给临床诊断和研究带来困惑。为此，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）综合RIFLE和急性肾损伤（AKI）N标准制定了急性肾损伤（AKI）临床实践指南。

    KDIGO推荐，符合以下情况之一者即可被诊断为急性肾损伤（AKI）：
    （1）48 h内Scr升高超过26.5 μmol/L（0.3 mg/dl）；
    （2）7 d内Scr升高超过基线1.5倍；
    （3）尿量<0.5 ml·kg－1·h－1，且持续6 h以上。
    同时，KDIGO引入了急性肾脏病（AKD）的新概念，即符合以下任何条件者即可被诊断为AKD：
    （1）符合急性肾损伤（AKI）标准；
    （2）3个月内肾小球滤过率（GFR）下降超过35%或Scr升高超过50%；
    （3）3个月内GFR下降至60 ml·kg－1·h－1以下；
    （4）肾脏损伤时间短于3个月。
    对AKD患者，建议评估其是否会发生急性肾损伤（AKI）或慢性肾脏病（CKD）；评估其3个月内是否可恢复；评估其3个月后是否会发生CKD或原有CKD加重。

    二、急性肾损伤（AKI）的早期生物学标志

    测量尿量和血清尿素氮和肌酐（Scr）水平是发现肾功能恶化的重要标志。现在急性肾损伤（AKI）的诊断标准都强调了Scr与尿量的动态变化，但是尿量的评估需排除梗阻及容量不足、利尿剂的使用等因素，有些患者尿量监测不准确，而部分患者为非少尿性肾损伤。Scr水平上升常在急性肾损伤（AKI）发生24 h以后，还与患者的身高、体重、年龄及营养状况有关。因此，寻找早期的特异而敏感的急性肾损伤（AKI）标志是目前研究的热点。已有很多能早期特异性反应急性肾损伤（AKI）的生物学标志物，但至今还没有一个能证明足以取代Scr作为肾功能损害的标志物，常常需要联合检测多个指标才能准确反应急性肾损伤（AKI）的发生。这些早期生物学标志包括以下几个。

    1. 中性粒细胞明胶酶相关性脂笼蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipoealin，NGAL）：是脂质运载蛋白超家族的成员之一。当受到刺激时能高表达于受损肾小管，促进上皮细胞再生。在心脏手术后、肾脏移植术后、造影剂相关性肾病、溶血毒血症和危重症患者中合并急性肾损伤（AKI）早期其血、尿中水平即可升高，是敏感、特异的早期诊断指标，也是判断患者病情严重程度的指标。

    2. 肾损伤分子1（kidney injury molecule-1，KIM-1）：是一种新近发现的跨膜的免疫球蛋白基因超家族，主要表达于肾近曲小管上皮细胞。在肾损伤因素下，KIM-1胞外片段断裂并释放入尿液中。尿KIM-1升高，对心脏手术后急性肾损伤（AKI）、缺血性肾损伤有高度特异性，并且不受CKD及尿路感染的影响。

    3. 尿IL-18：主要是在近端小管产生的一种促炎因子，在肾缺血、肾移植术后及在心脏手术后急性肾损伤（AKI）时，尿IL-18即有升高，是反应急性肾损伤（AKI）的特异性指标。

    4. Cystatin C：是半胱氨酸蛋白酶的内源性抑制物，产生于人体内的有核细胞并以恒定的速度释放入血液，经肾小球自由滤过，在近端肾小管完全吸收。血液中Cystatin C可以作为反应GFR的标志物，而且不受且不受性别、饮食、炎症、恶性肿瘤、肌容量以及感染、肝脏疾病和免疫系统疾病的影响。在危重症患者的血液中，Cystatin C的升高比Scr的升高早1～2 d。肾小管损伤时，尿Cystatin C浓度可增加约200倍，对诊断非少尿型肾小管坏死有高度的敏感性和特异性。

    三、急性肾损伤（AKI）的肾脏替代治疗（renal replacement therapy，RRT)

    现在认为RRT对其他器官损伤而言，更是一种肾脏支持治疗。RRT已经成为是ICU中急性肾损伤（AKI）治疗的基本手段之一。

    （一）RRT时机

    关于RRT合适的启动时机上目前没有定论。但需要启动透析治疗的“绝对”指征包括：严重的高钾血症、严重酸中毒、明显的尿毒症症状、容量负荷过重（包括肺水肿并发缺氧或心源性休克）。“预防性”透析的时机仍然不明确而具有争议。近来一个对ICU的急性肾损伤（AKI）患者开展CRRT治疗的回顾性分析研究[16]显示，治疗前CCF评分（cleveland clinic foundation score）越高的患者死亡率越高，肾功能恢复差，在急性肾损伤（AKI）诊断6 d后才启动CRRT的患者死亡率比及早CRRT治疗的患者更高，超过10 d后的患者死亡率更高。近来有文献报道，按照急性肾损伤（AKI）的RIFLE（risk，injury，failure，loss，end stage）分级研究显示，术后患者在处于急性肾损伤（AKI）危险期（risk）时及早进行CVVH治疗比已经处于肾损失/衰竭期（injury/failure）的患者才开始CVVH治疗死亡率明显降低。但是，目前关于早期透析还是晚期透析的一些研究结果相互矛盾，其关键在于对RRT启动的“早”和“晚”的定义。因此，目前还需要大量的RCT与一个“早期”的明确的定义，以帮助指导临床医师在决定在ICU中急性肾损伤（AKI）的RRT启动的适当时机。

    （二）RRT剂量的选择

    关于RRT剂量的问题，目前也仍有争论。但是，考虑到既往这些不同研究中研究样本量不同、采用RRT的方式不同、研究方案规定的透析剂量与实际操作存在差异，因此阴性试验结果，并不说明RRT剂量不重要，相反应该是非常重要。基于现有数据，建议[18]确保实际采用的RRT剂量为20 ml·kg－1·h－1；考虑到过滤器凝血实际关闭机器的时间或影像学研究等因素，CRRT则必须规定更高的剂量（例如25 ml·kg－1·h－1），而对于脓毒症患者，现在一致认为透析的剂量应该到达35 ml·kg－1·h－1才能起效。对于间歇性RRT，隔日血液透析（每周3次）的Kt/v目标剂量应该定在1.2%～1.4%。总之，一个剂量标准不适合所有情况，RRT剂量必须根据实际情况进行相应的调整。

    （三）RRT模式的选择

    目前对急性肾损伤（AKI）有多种RRT治疗方式可供选择，具体方式常受患者就诊地的医疗条件、成本、医师的专业知识和甚至临床医师的个人喜好等影响。从理论上讲，CRRT更符合正常的生理状况，并以缓慢方式进行，因此，对于血流流动不稳定、脑损伤、急性肝衰竭的患者，普遍认为CRRT有更好的价值，但这种生理优势能否转化为减少ICU患者入住率或住院死亡率，仍然没有明确证据，仍需大量随机试验来确定其适应症。混合疗法包括持续低效血液透析治疗（sustained low efficiency dialysis，SLED）和延长的每日透析，提供了一个类似于CRRT的更慢的溶质和液体清除治疗技术，已被证明是安全有效的选择治疗手段用于危重患者急性肾损伤（AKI）治疗，尤其是血流动力学不稳定的患者。在一个前瞻性研究中发现ICU的儿童急性肾损伤（AKI）患者，采用间断腹膜透析和间歇血液透析其患者的死亡率没有差别。

    （四）抗凝方式的选择

    抗凝现主要采用普通肝素、低分子量肝素或基于枸橼酸抗凝的方式。三个小样本的RCT表明，与肝素相比，枸橼酸抗凝可以增加滤器的使用寿命，保证滤孔不被堵塞，减少死亡率，而且出血风险明显降低，目前的研究结果都支持使用枸橼酸进行抗凝。

    四、结论

    随着越来越多的急性肾损伤（AKI）生物学标志的发现，综合运用各种指标是目前急性肾损伤（AKI）的早期诊断的最好选择。急性肾损伤（AKI）最佳的预防和控制措施是维持肾灌注和避免肾毒性药物。然而一旦急性肾损伤（AKI）出现，目前仍以支持治疗为主，必要时可采取RRT尤其是CRRT。但如何早期识别、预防急性肾损伤（AKI），关于开始RRT的最佳时机、剂量、模式等，仍有待于我们进一步研究。（急性肾损伤的诊断及其血液净化治疗进展 杜晓刚，何俊伶）