老年慢性便秘已成为影响现代人特别是老年人生活质量的重要因素之一。临床上，遇到的慢性便秘的病人占有较大的比例。我国目前对于便秘的概念应以罗马II为标准：便秘是指粪便干结、排便困难或排便不尽感和排便次数减少。从病因学上可分为器质性和功能性。功能性便秘需排除肠道本身和全身器质性病因以及其他因素导致的便秘，并符合以下标准：在过去的12个月中，持续或累积至少12周有以下2个或2个以上的症状：
    （1）大于1/4时间排便费力；
    （2）大于1/4时间粪便呈团块状或坚硬；
    （3）大于1/4时间排便不尽感；
    （4）大于1/4时间肛门有阻塞感或排出困难；
    （5）大于1/4时间排便时需用手协助；
    （6）每周排便小于3次。

    而器质性便秘是原发于肠管本身器质性病变如肿瘤或肌肉、神经病变，也可呈全身性或代谢性疾病的肠管运动异常。这类便秘患者在临床上应当是容易诊断的。而功能性便秘，其病因和诱发因素比较复杂，饮食并非唯一饮食，许多功能性便秘患者补充纤维素饮食后并不能改善症状。因为影响排便过程导致便秘的因素很多，除了进食量和摄入纤维素少以外，其他还有精神、心理因素、应激、滥用泻剂等。

    根据排便困难发生部位和动力障碍，功能性便秘分为慢传输型、出口梗阻型和混合型。其中慢传输型为功能性便秘的比较常见的类型，在临床上约占45%左右。出口梗阻型以儿童、妇女和老年人多见。慢传输型与结肠运动障碍有关。临床特点为排便次数减少，小于3次/周、无便意、排便困难和粪质坚硬，出口梗阻型则是由于肛门括约肌功能失调或直肠对排便反射敏感阈值异常有关。

    患者常主诉为排便费力、肛门下坠感、排便不尽感、排便量少、质地坚硬或成形软便。混合型是具备上述两者特点。由于各种类型便秘发病机制不同，因此，临床医生应重视和详细分析患者对便秘的自我感受特点，初步进行分型，并采取相应的治疗措施。

    对于慢性便秘的诊断，首先要注意有无报警症状（如消瘦、贫血、血便、腹部疼痛、腹部包快等）以及全身其他器质性病变存在的证据。对于40岁以上、有长期便秘史、短期内症状加重者应进行结肠镜检查以排除结肠肿瘤的可能。对于长期滥用泄剂者，结肠镜可确定有无泻剂性结肠。钡剂灌肠造影有助于先天性巨结肠的诊断。如果临床上怀疑为出口梗阻型，肛门指诊、排粪造影均是必要的。特殊的检查方法包括胃肠通过实验、直肠和肛门测压、直肠-肛门反射实验、耐受性敏感性检测、气囊排出实验、盆底肌电图以及阴部神经潜伏期测定等。上述一些特殊检查对判别便秘类型有帮助。但临床上并不推荐每例便秘患者均进行常规检查，要有针对性的进行。

    慢性便秘治疗的目的不仅仅是通便，还应包括恢复正常的胃肠转运和排空、调节粪便质地、解除便秘引起的不适、建立正常的排便规律和排便行为以及除去病因等，要达到上述的目的并不容易，不是一剂泻药能够解决的。总的治疗原则包括：改变生活和饮食习惯、增加膳食中纤维素和饮水量、消除紧张、调整正常的心理状态，对于轻型便秘患者可能有效；但是对于上述调整无效，应寻找可能存在的病因，并给予药物或特殊治疗手段，药物包括促肠道动力药（对慢传输型有效），如5羟色胺-4受体（5-HT4）激动剂等。轻泻药选择要慎重，避免长期使用刺激性泻药。对于确诊为出口梗阻型便秘者药物治疗多无效，建议采用生物反馈行为训练，纠正不正确排便行为。总之，对慢性便秘应对不同病因、机制造成的便秘采取不同治疗手段，极少数需手术治疗，应严格手术适用症的选择，术前应对术后效果有充分预估。便秘发病的机制不同，因此，临床上应重视患者对便秘自我感受的特点，便秘特点表现不同在治疗上应采取不同的措施。以下简要介绍一下老年慢性便秘的药物治疗：

    1.纤维或膨胀剂

    纤维或膨胀剂是有机聚合物，可增加大便的吸水性，从而增加大便的块状、粘稠度和重量。这类药物包括麦麸和欧车前（天然性），以及甲基纤维素和聚卡波菲钙（合成性）。纤维的主要副作用是肠胃胀气、腹部胀气（用合成性纤维较少发生）和腹胀、不适口性，以及罕见地肠梗阻。虽然膨胀剂作为一线药物治疗在便秘患者中常规使用，但其并非对所有患者均有用。在有已被证明的慢传输型便秘患者或那些有盆底功能障碍的患者中，这尤其正确，在用欧车前补充6周后，分别只有20%和37%的患者得到改善。

    2.大便软化剂

    大便软化剂的功能主要在于，作为洗涤剂使水和固体大便之间有更有效的相互作用，因此可软化大便性状，并可促进硬便排出。这类药物包括多库酯钠和多库酯钙。在慢性便秘患者中使用这些药物非常无效，并且没有足够数据支持其在慢性便秘患者中使用。

    3.刺激性轻泻药

    刺激性轻泻药通过肌间神经丛对与结肠黏膜接触的直接刺激效应以及抑制水吸收而起作用。净结果是肠道动力增加。这类药物包括番泻叶、鼠李皮、比沙可啶和匹可硫酸钠（当前在美国不可用）。除了匹可硫酸钠和比沙可啶，目前支持使用这些药物的证据有限。在最近的一项荟萃分析中，纳入了两项关于匹可硫酸钠和比沙可啶的研究，这两种药物在增加完全自发性排便数量方面好于安慰剂，需要治疗的数量（NNT）为3（95%CI为2~3.5）。NNT代表着需要接受治疗以获得不那么差的转归或改善的转归（与对照组治疗相比）的患者数量（与研究患者相似）。其以绝对风险减少的倒数计算。刺激性轻泻药与显著的副作用（包括腹部绞痛和不适，偶尔电解质异常，以及经常发生结肠黑色素沉着病，值得注意的是，后者除了在结肠镜检时作为使用过慢性轻泻药的标志以外，没有其他临床后果）相关。因此，我们不用这些药物作为治疗慢性便秘患者的一线疗法。

    4.渗透性轻泻药

    渗透性轻泻药是指一组含有吸收性差的离子或分子的药物，因此在肠腔内创造了一种渗透性成分，导致肠腔内水潴留增多，进而导致大便水含量增多。这导致大便软化和推进通过结肠变得容易。这类药物有聚乙二醇（PEG）、乳果糖、山梨醇、镁乳和柠檬酸镁。PEG（有非处方药和处方药）是一种非吸收性、非代谢性渗透剂，已被用于慢性便秘以及接受结肠镜检查的患者的结肠准备。良好的质量证据支持PEG和乳果糖用于治疗慢性便秘。在最近的一项荟萃分析中，据估计用渗透性轻泻药改善便秘的NNT为3（95%为2~4）。PEG和乳果糖之间的比较支持前者，目前在美国可见非处方PEG即与这一比较密切相关。使用渗透性轻泻药的患者有可能出现腹部绞痛、胀气、胃肠气胀，但这类药物导致电解质失衡罕见。医师认为长期使用这类药物是安全的，并且已在临床实践中常规使用。

    5.氯离子通道激活剂

    鲁比前列素（lubiprostone）是一种氯离子通道激活剂（仅有处方药），可选择性激活肠上皮细胞顶端膜的2型氯离子通道，导致氯离子分泌进入肠腔，随后钠离子和水发生被动扩散。净效应是大便水含量增多，反过来导致腹胀、肠蠕动和排便，对胃肠平滑肌没有直接影响。与在便秘型肠易激综合征患者中所用的8μg剂量，每日2次不同的是，慢性便秘患者使用的剂量更大。在这种情况下，在开放标签和随机对照试验中，24μg，每日2次均显示有效。在此患者群体中计算出的鲁比前列素NNT为4（95%CI为3~7）。长期使用鲁比前列素未报告显著的电解质变化，但经常导致恶心（30%）、腹泻和头痛。值得注意的是，该药在＞65岁的人中耐受性较好，这些患者的不良事件比年轻患者少见。

    6.GC激活剂

    利那洛肽（Linaclotide）是一种新型GC-C受体激动剂。它可激活肠上皮细胞顶端表面的GC-C受体，导致细胞内和细胞外环鸟苷酸增多。净效应是氯和碳酸氢盐分泌进入肠腔增加，进而导致液体分泌增多以及大便通过加速。利那洛肽（150~300μg/d）可使每周的自发性排便数量增加，改善大便性状，大便用力程度，以及便秘的严重程度。在最近的一项荟萃分析中，利那洛肽对安慰剂计算出的NNT（需要治疗的患者数）为6（95%CI：5~8）。最常见的副作用是剂量依赖性腹泻，但因不良事件停用该药的患者不足5%。

    7.5-羟色胺能促肠动剂

    普卡必利是一种高度选择性和易于生物利用的5-HT4受体激动剂，对其他5-羟色胺受体的活性轻微。普卡必利不通过CYP3A4进行代谢，因此药物之间的相互作用可能性小于其他5-HT4受体激动剂。最近的随机对照试验证明了普卡必利治疗慢性便秘有效。其中一项试验特异性地研究了≥65岁的患者用普卡必利治疗的效果，并得出如下结论：该药对排便、便秘相关症状和生活质量有益处，并且是安全的，可被该患者人群良好耐受。2mg/d和4mg/d剂量的普卡必利的临床疗效无显著差异。在最近的一项荟萃分析中，计算出的可改善便秘的NNT为6（95%CI：5~9）。据报告，普卡必利最常见的副作用是头痛、恶心和腹泻。

    Velusetrag（TD-5108）和诺西沙必利（ATI-7505）是新型选择性5-HT4受体激动剂，目前正处于研发用于治疗慢性便秘的阶段。最近一项关于velusetrag（每日15、30或50mg）的随机、安慰剂对照、4周试验得出的结论是：在慢性特发性便秘患者中velusetrag有效并且可被良好耐受。在一项药效学研究中，诺西沙必利（ATI-7505）显示可使健康志愿者的结肠通过时间加快。最新的2期早期试验显示，velusetrag80mg，每日2次有临床益处。