在这些“留守患者”中有一位60岁老人，她曾被告知自己存在冠状动脉阻塞，而且阻塞发生在血管弯曲部分，难以处理；出院时医生推荐其应用阿司匹林并处方了硝酸甘油（nitro），患者称几乎没有其他药物了。笔者在一个周六上午吃早餐时偶然遇到该患者，他们进行了简单的交流。患者表示不知道自己该做什么，甚至不知道自己是否真的存在问题，因为自己没有任何症状，但是转诊筛查中的负荷测试结果却是异常的。患者的弟弟是一名导管室工作者，他对患者进行造影检查后并未发现医生所说的“阻塞”.笔者感觉到，这例患者不仅仅是在倾诉，而且是在向她寻求帮助。对于这类患者，笔者的建议如下：

    来自COURAGE研究的经验  笔者告诉患者，所有的COURAGE试验受试者都存在明显的冠脉阻塞。而在数年之后，近80%的患者在接受良好药物治疗的前提下没有发生事件。“留意自己的症状和体征，但同时也要继续享受你的生活！”,笔者也认为该患者的超声心动图结果是正常的，这类心肌收缩能力（射血分数）正常者的长期预后是较好的。笔者建议，若患者出现了心脏相关症状，应向医生寻求帮助，而且可以选择其他药物治疗。

    冠脉钙化评估  笔者建议患者行钙化扫描来明确她的血管到底发生了多少代谢性损伤。笔者认为，如果患者60岁时仍没有冠状动脉钙化，那么患者可能不会发生冠心病；若患者有明显的冠脉钙化，建议其进行2小时葡萄糖耐量测试，并在应用硝酸甘油和阿司匹林的基础上加用他汀。

    坚持地中海饮食  笔者解释道，曾有试验证实他汀类药物可使心血管死亡率降低40%,而部分研究发现坚持地中海饮食可使心血管死亡率降低50%左右。笔者建议患者每天摄入约2汤匙的橄榄油，减少碳水化合物摄入。笔者鼓励患者改变自身的饮食观念，以均衡膳食取代 “不吃白不吃”的观念，将BMI控制在18——25 kg/m2之间。

    运动  笔者称，地中海生活方式还包括了运动这一健康因素。若干试验表明运动可以显著降低患者的过早死亡风险。研究提示每天30分钟健步走或3次10分钟健步走可能是有效的。笔者建议患者在两种运动方式中二选其一。此外，笔者并不知道患者曾在平板测试中坚持了多久——例如时长是否达到了标准Bruce协议的第三阶段（提示预后良好）。笔者猜测患者至少坚持了7分钟。

    再次与心内医生交流  笔者建议，患者应询问医生：阻塞的血管是否是负荷测试结果异常的原因。近期笔者曾遇到一例患者，她在寻找其他意见；该患者曾在球囊手术失败后计划行复杂旋磨术，但笔者注意到其负荷测试异常结果与另一血管相关，阻塞血管供血区域的灌注完全且正常。作为一个曾经的导管室工作者，笔者表示虽然阻塞血管难以忽视，但我们不应该对无缺血证据的血管进行干预。

    考虑冠脉CT造影  尽管CT造影可能出现假阳性结果，但笔者依然建议采取这种检查方式。其依据是这种方式的阴性预测值极好。她了解人体冠脉树的大致样貌，因此CT造影有助于明确问题血管是否存在病变证据。

    维持正常血压  笔者建议患者将血压降至120/70mmHg,并严格限制钠摄入（≤2400mg/天），因为高血压会导致心衰、卒中，甚至是心梗。笔者鼓励患者将血压降至临界值，并对比家庭测量值与诊室测量值是否相同，且不时进行血压监测。

    虽然笔者知道餐厅并不是进行此次对话的理想地点，但是的确难以拒绝老友的请求。因为笔者关心患者，要对患者负责，也不忍心让患者背负着这样心理负担生活下去。诊断疾病、制定治疗计划和循证治疗都非常重要，但是直到我们与患者进行了交流，才能够真正的完成治疗任务。在医疗卫生服务中，医患交流远比我们想象的重要。

    医脉通编译自：We Need to Talk: What My Friend With 'Heart Disease' Should Have Been Told. Medscape. October 12, 2016