我们将这个系统对接到居民健康信息平台、方庄社区卫生服务中心的内部医生工作站，并对以指南为依据的智能心脑血管病防止管理和随访系统进行改进和优化，形成一个智能化的平台。正是借助这样的信息化手段，方庄社区卫生服务中心的家庭医生团队工作人员高效、高质量地完成了慢病随访，也为日常诊疗提供了方便。

    这个信息化平台为医患双方提供评估和建议，有利于改善因医生、护理人员水平的差异导致的工作质量差异，因为这个是基于指南系统生成的。根据评估的结果，护士会对患者和家属进行宣教，而且这个评估结果和建议可以通过居民健康信息平台推送，患者及其家属都可以自己查到。对于所有的患者都可以根据一年的随访内容在年底自动生成年度评估，并且可以自动推送到居民健康信息平台。

    举个例子，我们一个团队管理1000个慢病患者，每年有4次公共卫生随访的要求，这就是很大的工作量。因为不可能把每个人都装到脑海中，而且随访要分清楚轻重，所以我们会利用这套系统进行日常诊疗的慢病随访，并关注重点患者，及时追加随访。在本中心全科医生和社区护士一对一进行“医护绑定”。护士输入“绑定”医生的名字后，就会发现该医生管理的患者中有几个高血压患者出现了红色提醒，这时要先解决出现红色提醒的患者随访问题，这也是我们根据人力资源分配的优势，先解决重要的问题。当完成电话随访或追访后，这个季度的高血压随访和慢病评估即完成，这个红色提醒会变成黑色。