作者：王建华 山东省济南医院糖尿病诊疗中心（250013）主任医师

    对于所有疾病，尤其是内分泌疾病，大家都有这样的体会：如果治疗不到位、不充分，很难取得理想的效果；但如果治疗过度，则往往适得其反，甚至给病人造成新的伤害。造成过度治疗的原因是什么？如何才能避免矫枉过正，使治疗恰到好处，这里面涉及很多方面的问题，如科学认知、卫生巾济、教育管理等等，但最主要还是认知问题，下面，笔者就从认知的角度谈谈糖尿病的“适度治疗”问题。

    一、控制血糖，目的何在？

    糖尿病的巨大危害，并非高血糖本身，而是由高血糖所导致各种并发症，特别是心血管并发症。降糖只是治疗糖尿病的一种手段，通过安全有效地控制包括血糖在内的各种心血管危险因素，来预防和减少糖尿病各种并发症，改善患者生活质量，延长患者生命才是治疗的最终目标。因此，治疗要充分考虑对患者整体预后的影响，而不能为了降糖而降糖，为了达标而达标。如果将各种风险置之不顾，一味地追求严格达标，这就失去了治疗的意义。有句话说得很好——不要因为走得太远而忘记了当初我们为什么出发。

    二、糖尿病过度治疗体现在哪些方面？

    临床上，对糖尿病人的过度治疗主要体现在片面追求对血糖、血压等指标的严格控制，甚至为了达标不惜代价、不计后果。比如，有的病人血糖只是比正常稍高点，通过生活方式干预就能完全使血糖恢复正常，却偏要服用降糖药甚至注射胰岛素；有的患者明明一种药物就可解决问题，却用了两种甚至两种以上的降糖药物；还有的患者，为了能让血糖严格达标，盲目地加大降糖药物的剂量，结果频繁发生低血糖，并由此诱发心严重血管事件而危及生命。此外，有些老年患者，由于害怕血压高，对血压控制过于严格，结果因降压过度致使得心、脑、肾供血不足，进而导致晕厥、肾功能恶化，类似的例子临床上不胜枚举。

    临床上还有一种情况：就是治疗过程中药物需要减量时而没有及时减量，这可以被看作是另一种形式的过度治疗。例如，初发糖尿病患者，通过一段时间的强化降糖治疗，随着血糖的下降以及糖毒性的解除，患者自身胰岛功能会有显著地改善，此时，如果不及时下调降糖药物的用量，患者很容易出现低血糖。

    三、循证医学给糖尿病治疗带来哪些启示？

    众所周知，高血糖、高血压、高血脂是心血管疾病的重要危险因素，那么，是不是通过强化控制血糖，就一定能降低糖尿病人心血管事件的风险呢？这个问题看似简单，但ACCORD、VADT、ADVANCE等大型循证医学研究给出的答案却并不一致。目前多数专家的结论是：强化血糖控制，只适合于那些相对年轻、病程较短、没有并发症的糖尿病患者；对于年龄较大、心血管病高危的糖尿病患者，不仅不能有效降低大血管事件的发生率，反而会增加全因死亡率。

    新近公布的几项大型研究（如ACCORD降压支）还显示：强化降压治疗（收缩压<130mmHg）并不能使2型糖尿病患者更多获益，特别是对于老年患者，过度降血反而会导致脑灌注不足，增加心血管病风险。

    有鉴于此，欧美国家新近颁布的多部糖尿病诊疗指南均放宽了降糖及降压的目标值。与2010版相比，2013版的中国2型糖尿病防止指南将糖化血红蛋白（HbA1c）由6.5%放宽至7.0%,将空腹血糖（FBG）的控制目标由3.9——7.2mmol/L放宽至4.4——7.0 mmol/L,旨在避免低血糖发生，减少由低血糖诱发的心血管事件。同时将糖尿病患者的降压目标值由2010年的<130/80 mmHg放宽为<140/80 mmHg.JNC8指南将≥60岁的患者血压目标值调整为<150/90mmHg.

    血糖、血压固然需要良好地控制，但并不是说控制得越严格就一定越好。如果治疗不看对象，一味地追求强化降糖、降压，很可能过犹不及，反而对患者有害。治疗需要个体化，不能搞一刀切，这就是循证医学带给我们的启示。

    四、糖尿病治疗不足体现在哪些方面？

    与“过度治疗”相对应的另一个极端则是“治疗不足”,就糖尿病而言，治疗不足主要表现在以下几个方面：

    1、基础治疗不足

    饮食控制与运动锻炼是糖尿病治疗的基础，基础没打好，用再多再好的药物，疗效也会大打折扣，而且很容易陷入药量越用越大的恶性循环。

    2、降糖药该用而不用或偷工减料

    有些糖尿病人由于担心药物对肝肾有损害或形成药物（主要指胰岛素）依赖，药物当用不用或偷工减料，任由血糖长期居高不下。殊不知，与药物副作用相比，高血糖的危害有过之而无不及。

    3、只管用药，不问达标

    常言说得好：没有规矩，不成方圆。对任何治疗都要设置合适的控制目标，治不达标，形同未治。

    4、见好就收，随意停药

    糖尿病的病因未明，至今尚不能根治，需要终身治疗。虽然早期强化治疗可使部分病人获得一段无需用药的“蜜月期”,但这段时间毕竟是短暂的，对绝大多数患者而言，终生治疗将不可避免。

    5、只管控糖，不顾其它

    糖尿病慢性并发症的发生是多重心血管危险因素长期累积的结果，而不仅仅是高血糖。因此，糖尿病人如果只控制血糖，而不全面控制心血管危险因素（如血压、血脂、肥胖、吸烟等），就很难达到预防控制并发症的目的。

    五、何谓“糖尿病的适度治疗”?

    糖尿病的适度医疗主要体现在控制目标的适度和治疗措施（主要指药物使用）的适度两个方面。所谓控制目标适度，就是在最新诊疗指南的框架之下，根据患者的具体情况，在充分权衡获益与风险的基础上，制定最适合患者的个体化控制目标；所谓治疗措施适度，就是在治疗时机、方案选择、剂量确定、疗程长短、药物耐受性、价效比等方面都掌握得恰到好处，在确保安全的前提下获得最佳的疗效，使治疗最优化。

    六、如何落实“糖尿病适度治疗”?

    1、避免生搬硬套指南， 力戒控制目标“一刀切”

    对指南不能生搬硬套，而要结合临床实际，灵活运用。2012年ADA/EASD糖尿病指南规定的降糖目标值是：HbA1c<7%,空腹血糖<7.2mmoL/L,餐后血糖<10mmoL/L.同时，又针对不同人群做了个体化的灵活调整：病史短、预期寿命长、无明显心血管病者HbA1c可为6.0——6.5%,但有严重低血糖发作史、病史较长、年龄较大同时合并心血管病者HbA1c目标值为7.5——8.0%,甚至更宽松。新指南强调降糖目标值个体化，这也充分体现了以人为本的最新循证医学研究成果。

    2、遵循“循证医学”证据，不可过分迷信个人“经验”与“推理”

    循证医学是基于大量客观证据和事实得出的结论，而传统的经验医学靠的是个人有限的经验和想当然的推理，两相比较，显然前者更加科学、可信。以糖尿病治疗为例：糖尿病是以高血糖为特征的代谢性疾病，从理论上讲，如果能把血糖严格控制在正常范围就一定能够有效预防与糖尿病相关的各种并发症，这种推测听起来似乎不无道理，长期以来我们想当然地认为强化治疗适合于所有的糖尿病患者，但事实并非如此。著名的ACCORD试验证实：对于老年或是合并心血管疾病的糖尿病患者，强化降糖治疗弊大于利，因其会增加患者的全因死亡率。因此，对于这类人群的血糖控制不宜过严，否则就属于不恰当地过度治疗。由此可知，一味地依赖经验和推理，并不总能保证我们做出正确的治疗抉择。

    3、做好病情评估，量身定制治疗方案

    糖尿病人个体化治疗方案的制定应基于对患者病情的全面了解与科学评估。评估内容主要包括：（1） 患者血糖控制情况以及胰岛功能状况；（2） 患者是否存在高血压、高血脂、高尿酸、肥胖、吸烟等心血管危险因素？（3） 是否合并糖尿病眼底病变、糖尿病肾病、心脑血管疾病、下肢血管病变以及肝肾功能异常？（4） 患者年龄、病程、意识状况、生活自理能力、经济条件如何？（5） 患者的自我管理水平及治疗依从性如何？通过对以上几个方面的综合评估，在充分权衡低血糖风险与高血糖危害的基础上，根据最大获益原则，为患者量身定制个体化的控制目标和治疗方案。

    4、准确把握适度医疗原则

    不是所有患者都适合强化治疗，只有具备适应症的患者才能从强化治疗中获益，盲目地强化治疗弊多利少。在临床工作中，要避免两个极端，按照个体化的原则，对患者采取恰当而适度的治疗。

    5、避免讳疾忌医，切忌因噎废食

    治疗需要权衡效益与风险，讲究的是恰到好处。过度治疗固然有害，治疗不足也不足取，糖尿病治疗要避免从一个极端走向另一个极端。有些糖尿病人就是因为对药物副作用过于担心而拒不用药，血糖长期得不到控制，结果导致提早出现并发症而致残、致死。

    6、加强病情监测，及时调整用药

    血糖受多种因素的影响而变化，治疗也不能一成不变，这就需要加强病情监测，及时做出调整。例如，初发患者或处于感染等应激状态的患者，在病情得到控制，诱因去除之后，所需用药量随之减少，如不及时减药，很可能因治疗过度而发生低血糖。

    结语

    糖尿病涉及人数众多、危害严重、花费巨大、需要终身治疗，在应对糖尿病这一世纪难题的挑战过程中，我们期望以最小的代价获取最大的受益，以适度医疗的理念关注和把握个体化的综合治疗原则是目前的恰当选择。