2015年5月9——10日，第七届北京安贞脑血管论坛在北京安贞医院成功举办。首都医科大学附属北京安贞医院神经内科毕齐教授做了题为《ASCVD管理：积极干预关键靶点》的精彩报告。

    易损斑块概念提出对于临床的意义

    临床确诊的ASCVD定义为：急性冠脉综合征、心肌梗死的病史、稳定或不稳定心绞痛、冠状动脉或其他动脉的血管重建术、动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增），动脉粥样硬化源性周围动脉疾病（新增）。然而，动脉粥样硬化显然是这些血管病共同的病理学基础，是ASCVD的关键环节。

    易损斑块概念的提出是在1989年，1994年Muller发现临床事件的发生与易损斑块相关，提出“Vulnerable plaque,脆性斑块”,即“不稳定斑块”的概念。70%——80%血管事件是易损斑块破裂引起的血栓形成。后来这一概念得到很多试验的证实。

    在一项包括1390例造影证实CAD患者的研究中，颈动脉斑块显著降低无主要不良心血管事件生存率，并发现颈动脉斑块可预测主要心血管事件。在另一项缺血性卒中复发与颈动脉斑块超声回声性质的相关性研究中，缺血性脑卒中伴低回声斑块患者复发率高，高回声斑块患者有复发的发生率为22.64%,相比之下，低回声斑块患者有复发的发生率为63.1%.

    2015年STROKE发表一篇文章，即无症状性颈动脉狭窄人群斑块回声和卒中风险相关性的系统性回顾及META分析，共涉及8项研究，随访22-52.8月，发现颈动脉超声易损斑块（低回声）可显著增加同侧卒中风险。研究提示，超声检测颈动脉低回声斑块是不同程度颈动脉狭窄患者同侧卒中风险的预测因素。另有文献报道，易损斑块比狭窄度与事件更相关，尸检显示，76%MI死于斑块破裂，24%死于斑块狭窄。2002年Stroke杂志发表的一项研究显示，无论狭窄度如何，颈动脉易损斑块都与脑卒中/TIA密切相关。

    影响斑块形成和稳定性的因素是什么？

    2011年，国内进行的一项研究利用超声对斑块形成和稳定性进行评估。研究定义易损斑块为均匀低回声表示脂质性软斑块；不均匀回声则表示溃疡斑块；等回声表示纤维斑块。稳定斑块为高回声或回声伴声影斑块。主要研究结果发现，年龄和氧化应激是斑块形成的重要影响因素；氧化应激是斑块易损性的关键影响因素。

    中国人群缺血性卒中患者氧化应激水平如何？国家卫生计生委脑卒中防止工程委员会办公室首次组织了中国、多中心、横断面研究，即急性缺血性卒中患者氧化应激水平的临床观察研究（SOS-Stroke），发现缺血性卒中患者较健康人群oxLDL水平显著升高，在校正年龄、性别之后，仍P<0.0001;颈外动脉有斑块的卒中患者oxLDL水平更高；锁骨下起始端有斑块的卒中患者oxLDL水平更高。也就是说，该研究首次在大规模人群中，揭示了卒中人群与健康人群oxLDL水平的差异，明确了oxLDL水平与卒中事件的关系，为临床诊断和干预靶点提供重要依据，并提出关注卒中与氧化应激可能是临床诊疗的新方向。

    缺血性卒中治疗的关键靶点

    动脉粥样硬化的过程首先是斑块形成（脂质修饰沉积），第二是斑块易损并破裂（oxLDL,MMP），第三才是斑块的破裂，形成血栓。因此，这三点应该是我们治疗动脉粥样硬化的关键靶点。我们知道，预防心脑血管病有四大措施，即控制血糖、控制血压、控制血脂、生活方式改变。四大措施下面我们常用三大药物，抗血小板、他汀、降压药，ASA策略适用于所有非心源性缺血性卒中患者，而氧化应激更多地与他汀有关。他汀在治疗脑血管和心血管病过程中有一个三级跳，即高血脂的降脂药/二级预防/神经保护剂。

    ? 降脂时期：ATP-III原则；血脂升高时使用。

    ? 二级预防时期：前期，他汀是二级预防药物，追求实用率；后期，他汀达标为目标，追求达标率。

    ? 神经保护时期：他汀降脂外的作用，急性期使用，改善预后。

    2014AHA/ASA指南对卒中/TIA患者强化他汀治疗的推荐源于SPARCL研究，指南强调，SPARCL是唯一评估他汀用于二级预防的研究。研究结果显示，他汀对所有类型的脑卒中都有效，但需要注意的是，大血管组效果最好，因为大血管组多数是动脉粥样硬化。在动脉硬化的过程中，氧化应激是很关键的一个环节，刚才讲到的国内的两个试验都提到与氧化低密度脂蛋白的关系，那么这个关系会不会影响到我们的治疗策略？这中间王拥军教授提出PAS治疗新方案（抗血小板药+他汀+抗氧化应激）。2013年，国内进行了一项联合抗氧化应激治疗急性脑梗死患者的研究，结果显示PAS治疗4周进一步降低oxLDL水平，PAS治疗1年易损斑块数量进一步减少，进一步降低脑血管事件。

    2015年PLOS ONE一项最新发表研究，探讨了普罗布考对经皮冠状动脉介入治疗术后，心血管不良事件（MACE）发生率的Meta分析。最终研究结果显示，普罗布考治疗降低PCI术后心血管事件的发生率31%.这些心血管事件包括死亡、心肌梗塞、心血管反复重建和CABG.

    我们要完善卒中治疗方案，不仅要抢救生命，降低残疾率，提高病人回归社会的几率，同样在我们的治疗方案中，要考虑到方方面面的东西，除了一般常用的抗血小板、他汀和降血压之外，我们还要想到有没有神经保护的功能，如有没有减少氧化应激的功能，因此，要给脑血管病患者一个完整的关键靶点的治疗，这一治疗不应该仅仅包括冠心病、脑血管病，还包括周围血管病等。

    完善卒中治疗方案，稳定易损斑块减少卒中复发

    ◆ 应给予ASCVD患者更有效完整的关键靶点干预

    ◆ 他汀降低血脂水平，防止斑块形成

    ◆ 联合氧化应激治疗防止低回声易损斑块，减少卒中复发

   ◆ PAS方案是临床卒中二级预防止疗策略之一