2014年即将结束，在过去的一年中心脏病学领域发生了哪些重大事情呢？让我们在Robert A. Harrington与Michael Gibson两位专家的对话中一起回顾一下吧！

    随机注册：应向瑞典学习

    Dr Harrington:引入外部试验数据来支持或者反对你在本试验中的观测，这属于外部效度。Mike,说到试验，我们曾预测到的另一个话题是随机注册试验。我们应将荣耀归于Stefan James、Lars Wallentin等同事们。他们将随机化嵌入瑞典经皮冠状动脉介入治疗注册研究。虽然今年没有开展新的试验，但这将是很多人希望看到的热点话题。

    Dr Gibson:当然，这会是未来的发展趋势。就像他们在TASTE试验中所做的，仅仅花去其他试验成本的小部分——60万美金就解决了临床问题，这将引起整个领域的改变。让我们再次向瑞典冠状动脉造影术和血管成形术注册研究团队（SCAAR）表示祝贺。这是巨大的成就。

    Dr Harrington:每次我见到Stefan或Lars,他们都会为我们呈现一系列试验。虽然这些试验在进行，却可以回答我们遇到的问题——例如，氧气对突发心梗的患者是否有害。我们在AHA年会上看到了挑战性的初步试验数据，幸运的是，瑞典的研究人员也正在进行大规模试验以期为我们提供临床预后数据。

    Dr Gibson:已经有些中小型研究一致显示氧气对突发心梗患者有害。能有更多明确的答案当然好。另一个问题是关于**，有中型研究显示，**会使人体的吸收和血小板抑制作用受损。这个问题同样需要更多的解读。这都是急性心肌梗死日常治疗的常见问题，我们真的很需要数据来支持我们沿用数十年的治疗模式。

    Dr Harrington:这的确是很重要的问题。还有关于阿司匹林剂量的科学问题：糖尿病患者与非糖尿病患者使用阿司匹林的剂量应该一样吗？使用肠溶片效果怎么样？对阿司匹林药动学/药效学（PK/PD）的改变怎样？

    还有伦理问题和如何对患者进行治疗的操作问题。怎样进行随访？如果你使用大型医疗健康系统的电子病历数据，你是否应该告知患者的私人医生？或者整个系统都可以参加研究吗？我想我们可以在未来几个月中克服这些困难。或许我们可以和Califf讨论设计中试验如何结束。

    Dr Gibson:试验结束时谁拥有数据，谁能使用数据？这些问题的管理结构是什么？

    Dr Harrington:这些都是关键问题。我们不要忘记这是以患者为中心的试验。试验如何进行又怎样结束？结束时谁可以获得数据，患者可以吗？有很多患者接受复杂治疗。我们在PatientsLikeMe上可以看到。怎样才能使患者理解他们参与试验得出的数据？

    Dr Gibson:在某些情况下，这些数据具有前瞻性。下一代将会利用健康数据，比如掌上设备，从而省去了护士、医生和临床研究组织（CRO）。患者会帮助我们输入数据以降低成本。

    Dr Harrington:如果我们有患者报告的结果，你还愿意从患者那里直接获得数据吗？

    Dr Gibson: 当然

    IMPROVE-IT试验

    Dr Harrington:让我们来谈谈血脂吧，这一年中也发生了很多事。我们俩也或多或少的参与了IMPROVE-IT试验，你是波士顿研究团队的一员，我是杜克大学临床研究协会（DCRI）的前负责人。TIMI和DCRI两个团队进行了为期8-9年的试验，最终我们才得以在2014AHA年会上看到结果。

    我觉得Califf的讲话是最精彩的评论之一，他说：“IMPROVE-IT试验开始时我正值中年，而现在我已经老了。PCSK9抑制剂的研究工作仍然令人兴奋，以及高密度脂蛋白（HDL）流出和高密度脂蛋白胆固醇升高的潜在影响，我们都要一一讨论。Mike,从IMPROVE-IT试验和依折麦布上，你获得了什么？

    Dr Gibson:好的，我认为2014AHA年会上低密度脂蛋白假说和高密度脂蛋白假说都经受了考验。IMPROVE-IT试验证实了低密度脂蛋白假说。不管用什么办法，LDL越低越好。研究发现非他汀机制的有效性，这影响非常大，因为他汀类药物已经具有多效性。

    我们已经听说了瑞舒伐他汀减少静脉血栓形成的研究。降脂和止血系统之间存在一些可能有益治疗的联系。但是这个试验表明通过替代机制降低LDL-C可以使患者获益。在这种降低的水平上，LDL-C和临床预后表现出线性关系。但是当达到30-40 mg/dL,它们的关系还是线性的吗？或者，在这种较低的水平上我们还可以看到曲线性的响应吗？那是PCSK9抑制剂试验要告诉我们的。我认为这是PCSK9抑制剂研究团队的强心针。他们已经开始转向做大规模的试验来测试结果，让我们拭目以待。

    一个一直困扰我们的问题是：LDL-C水平过低会产生神经认知问题吗？我认为还没有研究数据可以支持这一点。最起码遗传学没有证实。有的人基因异常使其LDL-C水平降低（这也是PCSK9被发现的由来），但这些人没有认知问题。我认为在这方面我们是没有疑问的。

    这是我们针对PCSK9抑制剂的第一代抗体制剂；第二代可能使用RNA干扰方法以阻滞合成而不是吸收已经产生的物质；我对第三代制剂很感兴趣，也就是口服药物。说到指南，目前越来越多的呼声支持重新审定指南，既然我们已经发现胆固醇水平既不能太高也不能太低。

    Dr Harrington:你已经总结得很好了，令我欣慰的消息则是水平越低看上去越好一点。非他汀药物的进展也很可观，他汀类药物可能有很多非LDL效果。但现在看来，LDL-C降低的确驱动了很大的临床获益。