《ESC/EACTS 2010年血运重建指南》STEMI患者的再灌注策略，ST段抬高型心肌梗死的症状：1、患者到全科医生或心脏病学专家就诊，接受紧急医疗服务系统，院前 诊断后紧急救治救护车送至导管室，后去有急诊PCI能力中心行急诊PCI手术。2、自行***患者到无急诊PCI能力的中心，若2小时内可行转运PCI术， 立即送至导管室行急诊PCI手术，若2小时内不可行转运PCI术，应立即溶栓，转运至有急诊PCI能力的中心的CCU。若溶栓成功，FMC后 3-24hCAG根据需要行延迟PCI，若溶栓失败，行补救性PCI术。

    《2010年ESC/EACTS心肌血运重建联合指南》表明：直接到 达具有PCI条件医院者，D2B＜90min；对于转诊病人，强调FMC-to-B＜2h。从D2B到FMC-to-B的意义：PCI医院不能坐等病人到 来，必须参与院前急救，尤其是基层医院的急救和转运。对于心梗合并心源性休克者，不再为血运重建设立时间限制，不管是否已溶栓治疗，推荐对所有严重狭窄的 主要血管进行完全血运重建。

    强调缺血症状的重要性：对于超过最佳再灌注时机但仍有胸部不适者，仍应积极PCI（Ⅱa）；对于超过最佳再灌注时机但仍有ST段抬高者，也可以考虑PCI（Ⅱb）。

    NSTE-ACS患者处理策略2007ESC中强调评估的因素包括：抗心绞痛治疗的反应；入院及6-12h内检测生化标记物（***，D- Dimer，BNP）；重复或连续ST段监测；危险积分评估以及出血风险评估。有三种治疗策略：紧急介入治疗（＜120min），在药物治疗下持续或复发 性心绞痛伴或不伴心电图改变（ST下降≥2mm或T波深倒），心力衰竭或血液动力学不稳定，威胁生命的心律失常。早期介入治疗 （＜72h），***（+），动态性ST或T波变化，DM，肾功能不全（GRF＜60ml/min/1.73M 2），心功能不全（EF＜40％），早期梗死后心绞痛，心肌梗死病史，近6月内PCI，CABG史。择期介入治疗：无复发性胸痛，无心力衰竭指证，入院及 6-12h内***（-）。

    NSTE-ACS处理策略2010ESC-EACTS中的评估因素为：GRACE积分；抗心绞痛治疗的反 应；心肌生化标记物（***，D -Dimer，BNP），重复或连续ST段监测，出血风险评估。其中有四种治疗策略：紧急介入治疗（＜120min），在药物治疗下持续或复发性心绞痛伴 或不伴心电图改变，心力衰竭或血液动力学不稳定，威胁生命的心律失常。早期介入治疗（＜24h）：***（+），动态性ST或T波变化，DM，肾功能不全 （GRF＜60ml/ min/1.73M2），心功能不全（EF＜40％），早期梗死后心绞痛，心肌梗死病史，近6月内有PCI史。延迟介入治疗，GRACE积分＜140或无 多个高危因素。早期保守治疗，无复发性胸痛，无心力衰竭指证，入院及6-12h内无新的心电图变化，入院及6-12h内***（-），其中更强调 GRACE积分的重要性。

    治疗策略修订的理由可以从ISAR-COOL、TIMACS和ABO**试验中得到启示。ISAR- COOL中表明：1、UA/NSTEMI，n=410。2、早期（发病后6h内，平均2.4h）或延迟3-5天（平均86h）接受CAG及PCI。3、排 除STEMI或大面积心肌梗死（CKMB＞3ULB）。4、主要终点：30天死亡或大面积心肌梗死（CKMB＞5ULB）。5、结果：早期5.9％vs延 迟11.6％（P=0.04）。

    TIMACS中表明：1、发病24h内NSTE-ACS，n=3031。2、早期（24h内尽早，平均 14h）或延迟（至少36h以后，平均50h）CAG+PCI。3、主要终点：死亡、MI，卒中：9.6％vs11.3％（P=0.15）。4、次要终 点：死亡、心梗，顽固性缺血：9.5％vs12.9％（HR：0.72；95％CI:0.58——0.89；P=0.003），主要获益于顽固性缺血 （1.0％vs3.3％，P=0.001）。5、主要终点与基础危险分层：GRACE＞140,13.9％vs21％（P=0.006）；GRACE积分 ＜140,7.6％vs6.7％（P=0.48）。

    ABO**中表明：1、应更积极些，用STEMI原则处理NSTEMI。2、 NSTE-ACS：不稳定缺血症状、ECG或TnI（+）。3、立即（平均70分钟）或第二个工作日（21h）CAG+PCI。4、N=352。5、主要 终点：住院期间TnI高峰值（2.1vs1.7ng/ml）。6、临床终点：1月时死亡、心梗或紧急血运重建 （13.7％vs10.2％，P=0.31）。

    三项临床试验的启示：支持早期（24h内）积极干预高危NSTE-ACS，但统一按STEMI原则并无必要。多支病变的介入策略原则上只干预梗死相关或“罪犯”血管。合并血液动力学不稳定者，应尽量完成限制血流性病变的处理。

    ACS的介入治疗策略小结：STEMI患者就诊于介入中心，90min内PCI手术。非介入中心：120min可行转运PCI手术，则进行PCI手术； 若不可行转运PCI术，则先行溶栓后再转运PCI术。溶栓成功的情况下，3-24h内CAG；溶栓失败的情况下，行补救PCI术。NSTE-ACS的患者 危险分层决定介入治疗时机。介入治疗策略一般只干预梗死相关血管或罪犯血管；合并血流动力学不稳定者，尽量完全血运重建。