1958年第一台心脏起搏器的植入，开启了心血管病植入器械治疗的新时代。目前起搏器已在临床上广泛应用，包括缓慢性心律失常、快速性室性心律失常以 及心脏再同步治疗。作为人工心脏起搏器系统的重要组成部分——起搏导线（Pacing Lead）在不断地发展和完善，近些年来一些创新型导线陆续在中国上市。

    心脏再同步治疗（CRT）目前已成为合并不同步的慢性心力衰竭患者 的一线治疗手段，可有效改善患者的症状和生活质量，提高其运动耐量，降低心衰住院率和死亡率。但仍存在诸如电极脱位、膈神经**（PNS）、阈值增高等并 发症，以及无反应的问题，影响CRT疗效。因此近两年来左室导线较普通起搏导线创新更为频繁，以期能尽可能减少甚至解决上述问题。本文将就针对最新型左室 四极导线展开讨论。

    CRT的植入技术一直面临着多方面的挑战。有研究表明，CRT术后因左室失夺获引起的CRT疗效丧失发生率为10％；而 左室高阈值（≥2.5V）发生率高达30％-50％，过高的起搏阈值势必导致脉冲发生器电池使用寿命缩短；同时膈神经**发生率为15％-37％，其中 5％的CRT患者术后因PNS而需再次手术。临床上期望获得合适的左室起搏阈值同时避免PNS，很大一部分取决于导线的选择。

    MADIT- CRT及REVERSE HF研究中对于起搏位点的分析表明：左室心尖部起搏相对于非心尖部将增加患者的死亡率及因心衰住院率，因此应当避免心尖部起搏。但事实上，为确保左室导线 植入的稳定性，降低脱位率，不得已的情况下临床医生仍会选择植入心尖部。MADIT-CRT临床研究中就提到这部分比例高达14％。

    正是基 于临床上诸多问题以待解决，左室四极导线应运而生。目前国内上市的第一根左室四极导线为Quartet?左室导线，其四个电极从远端开始分别为D1、 M2、M3和P4，呈S型弯度设计，两极之间的距离分别为20mm、30mm和47mm。导线本体为Optim绝缘材质，Fast-Pass?涂层覆盖； 导线本体直径4.7F，头端4F电极环处直径5.1F，头端电极表面积5.0mm2，电极环表面积7.4 mm2。左室四极导线通过四个电极的不同组合可以形成10个不同向量的起搏配置。

    左室四极导线的优点就在于可以将导线头端固定于靶静脉的远 端以获得更好的稳定性，而起搏使用中部或近端的环状电极以求获得无PNS或非心尖部的起搏位点。一项针对应对PNS的临床研究，入选了美国13个中心共 178例患者，平均随访4.7个月，结果显示左室导线植入成功率95.5％ （170/178），术后PNS发生率为13.5％，100％通过调节左室起搏配置的方法得到了解决，左室导线脱位为3.5％ （6/170），至少存在2个以上左室起搏配置阈值<2.5V，且在随访期内稳定。Tomassoni等进行了平均18.8月的延长随访，左室阈值 持续稳定，累计PNS患者17.1％（29/170），同样通过调节左室起搏配置的方式进行了无创处理，新发1例左室导线脱位。以上研究显示了该导线在短 期随访期内表现稳定，具有高植入成功率、低脱位率，并通过左室起搏配置的调节，无创地解决了所有患者的PNS问题；延长随访中对于膈神经**和左室高阈 值，四极导线相对于传统双极合并左室起搏配置功能有更好的表现。

    目前已证实CRT的疗效与是否在左室激动较晚的位点起搏有关。为了优化 CRT的疗效，临床上对患者在CRT术后以及长期随访中通过超声进行AV间期及VV间期的优化。但CRT术后所谓心超优化只是某个时间点最佳的AV间期和 VV间期，而事实上若要达到真正的优化，需超声科医生配合，且根据患者的病情及超声心动图的改变随时进行，临床工作中的可操作性不强。

    Pappone C等进行的一项研究表明，在左室电学激动较晚的起搏位点进行双室起搏可显著改善CRT血流动力学反应达22％，且简化了对左室起搏位点的优化。植入左室四 极导线的CRT后，通过程控可测量右室到左室的电激动传导时间，传导时间最长的左室电极可优先作为进行左室多向量测试的位点。根据欧洲临床中心经验，采用 测量体表心电图QRS波起始至左室腔内信号起始间期的方法，如该间期>100ms，一般认为该左室起搏位点较佳。数项小型临床结果表示，四极导线对 于CRT植入后急性期血流动力学改善更优。

    为了提高CRT术后疗效，尤其是左室后壁疤痕患者，国外进行了几项左室多部位起搏的研究，并得到 了左室多部位起搏在纠正失同步和避免瘢痕区域方面优于单部位起搏的结果。新近有学者应用左室四极导线进行左室多位点起搏研究。Bernard Thibault等对21例植入左室四极导线CRT患者进行左室多位点起搏，并应用左室内压力导丝感受器进行dP/dt持续监测，结果显示相对单纯双心室 起搏患者，左室多位点起搏患者能得到更佳dp/dt值。

    总之，左室四极起搏技术因为其独特创新的导线设计，逐渐在临床上体现了其优势。四极导线提供的额外起搏配置，可以降低长期左室起搏阈值、最小化PNS、降低左室导线脱位风险，同时有助于CRT术后优化及实现左室多部位起搏，潜在地提高了CRT疗效。