拔牙手术知情同意书.doc - 医学资源下载
资源作者：张杰文
资源分类：医学 - 基础医学
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上传日期：2013-07-25 07:18:33

拔牙手术知情同意书 北京大学人民医院 拔牙手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行拔牙治疗。 治疗目的及预期效果： 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1) 牙折断； 2) 牙槽骨折断； 3) 上颌结节折断； 4) 邻牙或对合牙折断或损伤； 5) 下颌骨折断； 6) 颞下颌关节脱位； 7) 牙根进入上颌窦； 8) 出血； 9) 牙龈损伤； 10) 下唇损伤； 11) 下颌管损伤； 12) 颏神经损伤； 13) 舌神经损伤； 14) 舌及口底损伤； 15) 上颌窦底穿孔； 16) 拔牙术后疼痛； 17) 拔牙术后感染； 18) 干槽症； 19) 颞下颌关节炎； 20) 张口受限； 21) 皮下气肿； 22) 手术、药物和麻醉的并发症，可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现已下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

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