护士的工作都是琐碎平淡的事，好多操作和医嘱似乎常规，有迹可循，其实不然，如果每个患者的医嘱都有迹可循，皆使惯性思维形成，也就是说长期的接触一件同样的事，而每次采用同一种或类似的方法就能解决。处理医嘱对待患者的病情一旦有了惯性思维，却是可怕的事，如若不慎，会危机四伏。

一位孕妇30岁因“足月妊娠“”收住院，门诊医生结合辅助检查B超以及胎心监护的结果，该孕妇不适合试产，定于14:00在硬膜外麻醉下行，“新式剖宫产术”，术前准备完善后入手术室，手术进行于15:05产妇被送回病室，安置床单元，术后医嘱给予抗炎补液静脉输液治疗，住院第4天，产妇家属上午十点给医生说产妇因进饮食太少，口干不适，医生检查后医嘱给予静脉给予5%GNS500ml,5%GS500ml，李护士将该产妇的液体拿来后摆在操作台上，还未贴10床的输液标签，而另一床患者床床头呼叫器呼叫护士，李护士立即去病房处理该床患者，正在这时产妇家属来喊护士拔针，治疗的张护士刚参加工作一年余，听到家属喊拔针，看到治疗台上没有产妇的液体，常规液体已经输完，产妇口干不适的情况张护士也不知道，以为常规液体输完，理所应当拔针了。李护士处理完病人后，回治疗室在写产妇的补液的标签，张护士才发现不改为产妇拔针，当时以为产妇术后常规都是输那几瓶液体，也没有专门查看医嘱，不知道医嘱补液的事，想当然的就拔针了。此事出现后，张护士赶紧找护士长商议此事，护士长立即带张护士去病室向产妇解释并道歉承认错误，产妇和家属特别生气，本来就怕针，却又白白再挨一针。张护士态度特别诚恳，认真承认自己的错误，得到了产妇和家属的谅解，产妇和家属没有再继续追究。

4、低年资张护士安全意识薄弱。

5、严格加强低年资护士专科知识的培训。