随着危重病医学与营养支持的发展,大量临床资料证明了在许多严重疾病状态下,机体的营养状态影响着疾病的转归,而且营养支持治疗已成为危重病医学的一个重要组成部分。然而不恰当的营养支持,特别是胃肠外营养支持也同样会导致一些严重的并发症,甚至死亡。代谢支持的提出是基于对严重应激下代谢亢进及其有别于饥饿性代谢反应的认识,在危重病人的具体应用中发展起来的。一般讲,临床应用中应掌握如下原则:
(1)合理供给能量,避免过度营养:对危重病人来讲,营养支持的目的是维持营养状态及脏器结构与功能完整。过高的能量供给将给病人带来氧耗增加,呼吸及肝脏负担加重,血糖过高以及抑制免疫功能等危害,而且过高的血糖可能加重应激程度。就危重病人而言,恰当的提供机体实际能量需要十分重要。根据近年来的研究,尤其是通过间接能量测定仪的实际测定,多数学者推荐严重创伤、感染后的外科危重病人,总能量消耗(TEE)可按高出实际测得的REE(MEE)10%~30%供给,如按HB公式计十算BEE在此基础上增加10%~20%,或按105~146.0kJ(kg·d),或25~35kcal/(kg:d)提供每日非蛋白质热量。
(2)非蛋白质热量由碳水化合物与脂肪双能源供给,以减少由于葡萄糖作为单一能源所造成的高血糖、代酸、淤胆、脂肪肝等并发症。一般讲葡萄糖供给量3~4mg/(kg·d),最好低于5mg/(kg:d)。红细胞、白细胞和中枢神经系统依靠葡萄糖提供能量,故每日最低葡萄糖需要量为10g。
脂肪提供20%~40%的非蛋白质热量以减少由于葡萄糖负荷过多造成的并发症以及补充必需脂肪酸。按1~1.5g.kg1/d补充脂肪一般不会导致脂肪负荷过剩及脂代谢障碍。有研究表明:感染时脂肪的氧化率受到影响,但廓清率直至晚期尚属正常,因此,在脂肪应用中,强调缓慢滴注及密切监测血脂与呼吸商的情况,以确保脂肪有效的利用与清除
3)降低热氮比:应激状态下的高代谢状态,或合并有大量消化液丢失、创面与体腔渗液等使蛋白质大量分解或丢失,加之创伤愈合的需要等,使危重病人对蛋白质的需要增加。每日需要1.5~2.5g/(kg"d),热氮比降至100kcal:lgN。鉴于应激后蛋白质代谢的特点,在氮源的供给上,可补充高支链复方氨基酸液(30%~45%BCAA)以减少肌肉蛋白质分解及改善其合成。另外,在肝功能障碍时有助于调整BCAA/AAA比例,减少代谢负担及脑病的发生。
临床研究表明,机体在严重创伤、感染后很快会出现低白蛋白血症,特别是感染病人,而且血清白蛋白浓度与疾病的严重程度密切相关。除了分解代谢及其额外丢失的因素外,还存在着白蛋白合成下降的原因,所以在一段时间内,低蛋白血症往往很难纠正。在此阶段,每日补充一定量白蛋白(20~40g)对危重病人来说是需要的,以维持血浆蛋白的浓度>30g/L。