百姓眼中“看病贵”，医生认为贵在哪儿

    讲述者：北京同仁医院泌尿外科主任医师 杨建林

    医改正在积跬步。其中，“看病贵”是当前百姓印象中的医疗沉疴之一。有媒体统计，2011年中国住院人均花费6632元，相当于农民一年的收入。

    但在抱怨背后，你是否了解“看病贵”究竟贵在哪里？

    在北京同仁医院泌尿外科主任医师杨建林眼中，“看病贵”主要不是贵在挂号和诊疗上，而是贵在手术耗材和进口药品上。

    “普通病人的看病流程都差不多，基本上是挂号-诊疗-手术-买药等步骤。在这个过程中，挂号费不应该是导致看病贵的主要原因。”他告诉中国青年报记者，“挂号费再高，也不会高到让患者承担不起的程度。”

    既然如此，为何有医院的专家号卖出“天价”？杨建林主任认为，有需求才有“黄牛”市场，而一部分患者没必要非得找专家看病。另外，一些医院试图以调高专家号，来避免医疗资源被浪费，在他看来也不是治本之策，反而抬升了“看病贵”。

    杨建林主任告诉记者，医护人力成本也不高，手术耗材的成本却高，好一点的进口耗材价格更高。“我国的医疗设备和耗材使用不统一，各地医院采用的耗材都不一样。医保不能报销医疗设备和耗材费用，患者若自费负担，很容易导致一部分人无法承受。”

    某三甲医院一位不愿透露姓名的心血管科医生，给中国青年报记者算了一笔账：一次心血管手术过程中，植入一个支架的费用是3万多一点，住院费一天是700元左右，检查化验费3000多元，药品约2000多元，医生诊疗费和手术费加起来不到2000元。基本上，整个医疗费用4万多元，其中，检查化验费、药品费占在5%以上，耗材费用占80%以上，医疗人力成本仅占不到整个医疗费用的4%。

    “但这也分情况，不同的病，成本比例不一。做不做手术，成本构成也不一样。”这位心血管医生说。

    在杨建林主任看来，药品也是造成“看病贵”的一方面，尤其在不需要做手术的诊疗中，它占了一个大头。“一些常用药、普通药——比如吡哌酸等是很经济实惠的，但在很多医院已经买不到了。”杨建林主任感觉，从2000年开始，药品开始越来越重包装、轻质量，过度包装背后是价格的翻番。

    他认为，医院在对药商进行招标的时候，不能光看哪家药商的实力雄厚，规模宏大，利润丰厚，而应该让临床的医生参与招标。“因为他们知道患者需要用什么药，着重找那些既经济又实惠的药品。”他说，“这能大大降低高价格药品的购入，百姓用药的费用也就降低了。”

    在杨建林看来，看病贵不贵，还在于医患间的认识与沟通。

    “在我所接触的病人当中，抱怨‘看病贵’的人其实并不多。”他说，“因为在我们诊疗之前或是诊疗过程中，会对治疗的流程作一个基本介绍。看什么病，花什么钱，建议病人哪些检查必须做，哪些检查没有必要做……这些如果事先都能与病人讲清楚，给他们更充分的知情权、选择权，绝大多数人是能接受的。”

    “按病种付费”破了大处方，能保证“疗效好”吗

    讲述者：首都医科大学附属北京友谊医院核医学科主任医师 李春林

    去年8月1日起，“按病种付费”已悄然取代“按项目付费”，在北京6家医院开始了试点。这个旨在控制“大处方”、“过度医疗”的医保支付方式，被卫计委部长陈竺形象地比喻为给病人“吃套餐”。

    “套餐”怎么吃？

    通俗地讲，就是把108个常见病种“打包”，根据病人的年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素，分成若干组，每组确定一个报销“上限”。同组的病人从入院到治好出院，治疗费用不能超过这个“上限”，否则由医院“埋单”。

    “以前按项目收费，医生容易多做检查，从而助推了‘看病贵’。现在试点按单病种限价收费，在我们医院，对抑制‘大处方’是有效的。”李春林医生所在的友谊医院，正是试点医院之一。他告诉中国青年报记者，“但我国现在的医疗合理性比较差，这种情况下，若单一地搞单病种收费，有点超前。”

    比如，既然定“上限”了，是否会牺牲患者的治疗效果？李春林医生所在的医院，为了“扬长避短”，采用的是DRG诊疗规范化路径管理，即把治疗一种病的标准化诊疗规范全部列出来，按标准化流程走，不能更改或省略，以保证每位病人“该做的检查、治疗项目，一个都不少”。但此举在他看来，又过于机械。

    “像做汉堡包一样，两片面包中间，是先夹肉还是先夹生菜？顺序不能变。一旦变了，要在电脑上一一填写变了什么，为什么变，很繁琐，加重了医生的负担。”他的一位在北大人民医院的同行也表示，“更重要的是，看病不是这么机械化的，流程上写着第3天换药，但病人吸收很快，第2天就需要换药；流程上写着用1个注射器，结果用了两个注射器；再加上很多并发症是难以预测的，这样试图用一个框子来‘框住’花费，能适应千差万别的病人和千变万化的突发情况吗？”

    此外，李春林认为，限价也不利于先进医疗技术的使用。“合理的医疗流程和机制，要用技术来承担，但设置上限后，费用不足以使用先进技术，这时医生就会采取保守治疗方案，对患者不利。”

    他举例说，比如，肿瘤病人来了，医生首先要作科学判断，“搞清楚了再治”，但这需要一个检查过程。“如果按病种付费，医保只拨给医院1万元，在化验的过程中就花完了，那就只能直接手术。在没搞明白病情的前提下手术，是非常严重的问题。”

    李春林认为，如果从解决“看病贵”的角度评价，按病种付费的确是一个办法，但“基本医疗只解决基本问题”。“就像在餐馆里吃饭，如果说目的就是吃饱，那么，服务、营养、环境等条件是保证不了的。”

    权衡以上利弊，他认为目前按病种付费还不足以完全代替按项目付费。“如果要实施这一方案并根治‘看病贵’，第一步就是全面、高水平地落实医保。”

    “三甲”医院该用来治疗，基层医院该用来养病

    讲述者：北京积水潭医院骨科住院医生 李毅（化名）

    “病人一有病，排队挂号、候诊、取药都排大长队，动辄就用一天工夫。等待的结果是，只见了医生5分钟，感觉自己没受到重视，怨声载道，这样的情况实在太多了。”北京积水潭骨科医生李毅，这样概括他眼中的“看病难”。

    在他看来，“看病难”的直接原因是大多数患者生了病，习惯于盲目找大医院。“但事实上，有些病症不一定要看专家号，有的在县级医院——甚至社区医院，完全可以解决。”

    医改专家早已提出，“看病难”现象说到底，是医疗资源配置不合理造成的。大医院有好医生、好设备，这在根本上决定了患者“宁愿协和蹲一天，不愿回县医院”。相应地，大医院的医疗资源被浪费，小医院的医疗资源却没用上。

    但在李毅看来，原则上，“三甲”医院应该只负责治疗，不负责养病，养病更多应该是县级医院、社区医院的事。

    “一所医院的医疗器械数量和专家人数是有限的，大家都等着专家看病，实质上是患者与患者间在争抢医疗资源，在抢医生。小病占去了专家的一大部分时间，他能留给真正需要的患者的时间，就被大大压缩了。”

    李毅医生告诉中国青年报记者，医生们常说“不怕误诊，就怕漏诊”，这也是当前一些基层医院医生身上的“薄弱环节”。“误诊后果很严重，对于疾病的敏感性，基层医生是不够的，而且在诊断无把握的情况下，盲目治疗也是问题所在。”

    但在基层医院养病，对患者却是个不错的选择。

    “基层医院和大医院相比，床位费便宜，一些药品价格也低。”他说。卫计委公布的《2011年我国卫生事业发展统计公报》显示，基层医院的门诊病人次均医药费用是81.5元，住院病人人均医药费用是2315.1元，住院病人日均医药费用是228.1元；二级医院的这三项费用分别是147.6元、4564.2元、489.0元；三级医院则是231.8元、10935.9元、912.0元。

    此外，基层医院也可以发挥中医药方面的优势，副作用小、降成本效果好。在基本社区医疗服务中，采用中药、针灸、火罐、刮痧等手段来处理康复问题，往往“物美价廉”。

    我国医改“十二五”规划中提出，争取到2015年，实现“大病不出县”。

    怎么做到这一点？

    李毅医生认为，这必须提高基层医护人员的专业水平。“只有专业水平能满足病人的需要时，才会有更多患者到社区医院、县级医院就诊。其次，**要加大投入力度，提高基层医生的待遇。待遇是引进入才的重要保障，人才是提高医疗水平的重要前提。”

    而基层医院要吸引人才，必须加大投入，提高“赤脚医生”的待遇。李毅举例说：“我所在的医院，属于北京市很不错的医院，我的收入也就是4000元左右，经济压力已经很大了。说到基层医院的医生，收入在一两千元左右，解决家庭生活也许都成问题。

    ”在这样的条件下，是不可能要求医护人员提高从业素养、护卫职业精神的。“他说。

    医患关系差，可能引导医生治病盯住”短平快“

    讲述者：北京大学人民医院胸外科副主任医生 刘彦国

    ”医患关系紧张，最终受伤的是病人。因为它可能引导一些医生有意无意地‘躲避’危重病人，倾向于很保守的治疗，并且看病盯住‘短平快’。有时，可能会让治病成了‘但求无过’的表面工程、短期工程。“刘彦国医生这样概括他眼中医患对立的”毒果“。

    刘彦国医生告诉记者，医患关系不好，首先会引导一些医生”挑病人“。”当手里同时有几十个病人的住院条时，那些危重的、年纪大的、身体不好的、并发症多的、手术难度高的病人，就可能被‘婉言相拒’。“

    他表示，在一些专科医院，这种现象相对更明显，由于其本身的辅助科室不好，更倾向于接收简单的病人。”所谓‘简单’，就是手术好做的、偏早期的、病变比较小的、年龄比较轻的、身体底子好的。这样，病人能很快出院，家属高兴，医生也没有被骂、被打的危险。医患双方‘皆大欢喜’，问题是被‘挑出去’的病人怎么办？“

    让治疗变得小心翼翼，是刘彦国医生眼中的第二个”毒果“。因为”医生常常会把医疗的风险性搁在第一位，而将疗效搁在第二位，这不正常“。

    他举例告诉记者，在给肺癌病人做化疗时，如果严格按体表面积算，某种药用到150毫克，疗效是非常确切的，但150毫克显然提高了严重毒副作用的风险系数。”这时，医生会怎么选？如果医患双方很好沟通，对于毒副作用彼此有‘共担’意识，那么，肯定要首先保证疗效；但如果遇到比较‘矫情’、难以沟通的家属，很多医生会以‘不出事’为首要原则，把剂量适当降下来些。“在刘彦国医生看来，医疗的首要目的应该是疗效，”为了所谓的‘安全’而减少剂量，对病人是好是坏？难说。“

    保守不止体现在用药上，刘彦国认为，它甚至让医生对病人说话，都越来越像”外交辞令“。

    ”比如放在10年前，当你肺里有个小结节时，如果有90%的把握是良性的，医生会告诉你‘没事，记得3个月后再做个CT，观察一下就行’。这对病人是极大的宽慰。“但在医患关系紧张时，越来越多的医生不再用这种”担风险“的说法了，他们会考虑到哪怕1%的可能性，把一切小概率事件都说给你听，以免被”算后账“。

    ”当你检查了一大通，医生还只用‘可能是……也可能是……’的句式时，病人会怎么想？其实，医生比病人更怕‘误诊’，为了不惹麻烦，只有用排除法‘买安心’。“

    然而，刘彦国医生眼中最大的医患对立”毒果“，恐怕是治病在一些医生那里，正在变成面子工程、短期工程。

    ”拿我们常做的肺癌手术举例吧。医生在给一个肿瘤病人做手术时，如果肿瘤与周围结构‘粘’得比较紧，一个职业精神比较强的医生，会非常仔细地剥离肿瘤，一定要把它切除赶紧。但代价是手术时间长、创伤面大，而且会增加术中大出血和术后迟发出血的风险。这时，如果病人家属不好说话，对这些副作用和风险性全然不理解、不接受，有的医生宁愿安安全全地把肿瘤剔除下来，手术时间短，病人创伤面小，术后恢复还快，病人和家属都能高高兴兴地回家。“但是，后者可能过3个月肿瘤就复发了，而前者，也许3年都不会复发。

    ”3个月还是3年，对病人性命攸关。当治疗被迫成为面子工程、短期工程时，谁之过？谁受害？“刘彦国忧心忡忡地反问。