妊娠合并泌尿系结石临床较为少见，发病率为1∶2 500～1∶1 500，但其诊断、治疗较为棘手。据统计，妊娠期和尿路结石有关的早产约占早产总数的40%;因疼痛需入院治疗的孕妇中，尿路结症是最常见的非产科病因。因此，正确处理妊娠期泌尿系结石对保障孕妇和胎儿安全极为重要。我们于1995年1月—2012年1月诊治52例妊娠合并泌尿系结石孕妇，占同期收治孕妇的0.20%（52/25694）。本文重点探讨妊娠合并泌尿系结石的诊断与治疗。

    1 临床资料

    1.1 一般资料
    本组52例妊娠合并泌尿系结石患者，年龄24～38岁，中位年龄29岁。初诊时妊娠时间8～38周，中位数27周。52例患者中发病于妊娠早期（<12周）8例（15.4%），妊娠中期（12～28周）19例（36.5%），妊娠晚期（>28周）25例（48.1%）。其中右肾及输尿管结石36例（69.2%），左肾及输尿管结石12例（23.1%），双侧肾结石4例（7.7%）。右侧与左侧肾脏及输尿管结石比较差异有统计学意义（P<0.01）。既往有泌尿系结石病史者10例（19.2%），有泌尿系感染史者5例（9.6%）。

    1.2 临床表现
    本组病例中37例因肾绞痛或腹部疼痛而就诊，7例因尿路感染症状检查发现，8例因分娩前行B型超声检查而发现。42例体检时肾区叩击痛和输尿管行径的压痛明显。

    1.3 辅助检查
    尿液分析显示32例有镜下血尿，10例尿中有白细胞，9例为菌尿。47例B型超声发现结石，其中结石位于单侧肾且直径<1.0 cm者30例，位于单侧肾且直径≥1.0（1.0～1.8）cm者6例，位于双侧肾且直径<1.0 cm者4例，位于单侧输尿管且直径<1.0（0.6～0.9）cm者4例，位于单侧输尿管且直径≥1.0（1.2～1.3）cm者3例。5例B型超声未发现结石者，行彩色多普勒超声发现均为输尿管结石，其中1例结石位于输尿管上段 （直径0.3 cm），4例位于输尿管中段（直径0.3～0.5 cm）。

    1.4 治疗与转归
    8例查体时B型超声发现结石的患者予以密切随访观察，7例未做处理，1例因肾绞痛予以解痉镇痛药及静脉输液后疼痛完全缓解，未再做其他处理。7例泌尿系感染患者予以抗感染、补液治疗，6例感染控制未再做其他处理，1例反复泌尿系感染并输尿管上段结石肾积水患者在B型超声引导下行肾穿刺造瘘术。37例因疼痛就诊患者经应用解痉镇痛药及静脉补液后疼痛均有不同程度的减轻，其中26例疼痛完全缓解者未再做其他处理；10例（反复泌尿系感染并不完全梗阻者6例，肾绞痛频繁发作者4例）于妊娠16～28周时行膀胱镜检查加逆行置入输尿管双J管术；1例输尿管中段结石并肾积水患者行输尿管镜下钬激光碎石术并置双J管，术后孕妇均未出现先兆流产，同时应用抗生素，泌尿系感染得以控制、肾积水明显减轻。22例患者结石自然排出，自然排出率为42.31%，其中14例于分娩后1～2个月排出，8例于妊娠16～32周时排出；9例患者于妊娠12～28周时因肾绞痛而出现宫缩，经静脉滴注25%硫酸镁后8例宫缩消失，1例（妊娠21周）并发胎膜破裂导致流产，胎儿死亡，但孕妇平安。51例孕妇顺利足月分娩。

    2 讨 论

    2.1 妊娠合并泌尿系结石的发生率及发病机制
    Gorton等报道孕妇泌尿系结石的发生率为0.04%～0.50%，但妊娠期间真正的结石发生率不甚清楚，因为大部分就诊患者只是伴有症状者。本组孕妇泌尿系结石的发生率为0.20%，与Gorton等报道相似。
    有学者提出妊娠期泌尿系统解剖发生改变（如扩张输尿管的激素原理和输尿管通畅性发生改变的原理）以及磷酸钙代谢改变等可能是孕妇泌尿系结石形成的原因。一般认为妊娠期雌激素水平相对较低，而孕激素水平升高；前者会使血钙升高，尿钙排量相对增加；后者则使孕妇输尿管增粗，蠕动减弱，尿流缓慢。上述2种因素导致孕妇易患肾及输尿管结石。陈解萍等认为，妊娠时增大而且右旋的子宫压迫输尿管也是妊娠合并上尿路结石的成因之一，且发病率右侧多于左侧。本组妊娠合并上尿路结石左右侧发生率对比（23.08% vs 69.23%）也支持上述观点。

    2.2 妊娠合并泌尿系结石的诊断
    出于对孕妇及胎儿健康方面的考虑，目前国内外学者推荐妊娠期泌尿系结石的诊断首先选用超声检查。Parulkar等报告65例孕妇B型超声敏感性和特异性为95.2%和87%。但遇到输尿管中下段结石，肠气干扰，结石小或疏松者，尤其是肾积水不明显或无积水者，B型超声常难以做出肯定的诊断，而此时应用彩色多普勒超声则有其独到之处。张智敏认为，对有明显结石症状或高度怀疑泌尿系结石的患者，在B型超声检查结果阴性时建议做彩色多普勒超声检查。本组以肾绞痛就诊患者对于怀疑尿路结石症而B型超声未发现者应用彩色多普勒超声发现结石5例。
    另外，对于超声不能确诊患者，有专家建议，同位素肾图是第2选择，认为对胎儿是无害的。磁共振尿路成像（MRU）不仅可以诊断梗阻、结石，还能够评估肾功能，区分生理性和病理性积水，有望成为孕期理想的检查手段，缺点是价格昂贵；对于静脉尿路造影，由于X射线对母婴的危害及造影困难而限制了它的应用，临床上很少应用；而CT检查不作为妊娠期泌尿系结石常规检查。

    2.3 妊娠合并泌尿系结石的治疗
    2.3.1 无症状妊娠期尿路结石的处理：
    等待观察是最简单也是最理想的选择。部分患者可安全地渡过妊娠期，结石留待分娩后再处理；少数结石可自行排出。在此期间，孕妇应注意休息，避免剧烈运动，同时大量饮水，保证充足尿量。定期检查泌尿系统和肾功能。一旦出现疼痛症状、尿路感染或肾积水加重，应及时采取积极的治疗措施。本组8例查体发现结石患者7例观察未行处理，1例因出现肾绞痛予以解痉镇痛药以及静脉输液后缓解。
    2.3.2 肾绞痛的一般处理：
    可给予解痉镇痛药以及静脉输液，并嘱患者休息、多饮水，绞痛多能缓解。本组37例患者经上述方法治疗后，疼痛均有不同程度的减轻。
    2.3.3 并发泌尿系感染的处理：
    控制泌尿系感染对治疗孕妇并发上尿路结石至关重要。妊娠期上尿路结石梗阻、感染将互为因果，形成恶性循环，极易并发败血症而危及母子安全，故应根据细菌培养和药敏试验及时正确地选用抗生素控制感染，同时必须注意药物对胎儿的影响，并遵循用药指征明确、疗效可靠、对胎儿比较安全、严格掌握剂量和时间等原则。本组7例有症状性菌尿（2例并发发热，5例伴有膀胱刺激征）应用抗生素后6例感染被控制。
    2.3.4 妊娠期上尿路结石的外科处理：
    大多数妊娠期尿石症可经保守治疗而得到控制或治愈，但出现下列情况时应采取积极的外科治疗：
    （1）结石梗阻积水合并感染，经药物控制不佳；
    （2）双侧输尿管梗阻或孤立肾合并梗阻影响肾功能；
    （3）肾绞痛频繁发作或疼痛不能缓解。
    目前较多采用的是经皮肾穿刺造瘘和逆行输尿管置管，2种方法各有其优缺点。经皮肾穿刺造瘘容易成功，且不易造成输尿管损伤和感染扩散，便于给药和为进一步处理结石建立了经皮通道，但有出血、感染、造瘘管脱落、术后护理要求高的缺陷，适用于妊娠早、中期。逆行输尿管置管术后不需特殊护理，可为以后行输尿管镜腔内治疗提供引导作用，但长期放置引流管容易因尿液返流引发感染、引流管尿盐沉积，甚至管腔阻塞，故适用于输尿管中、下段结石梗阻的妊娠后期患者。对于妊娠期采用输尿管镜下碎石或取石，Walsh等认为其操作复杂，有引起先兆流产、输尿管穿孔等并发症的可能，故不主张应用。随着器械设备的更新及技术的进步，近年来有多篇妊娠期输尿管镜碎石成功的报道。David等指出，只要选择患者恰当，严格把握适应症，术中仔细操作，输尿管镜下操作是安全的。
    本组10例患者（肾绞痛频繁发作者4例、反复泌尿系感染并发尿路不完全梗阻6例）行膀胱镜下输尿管置管术，1例因反复泌尿系感染并输尿管上段结石肾积水行经皮肾穿刺造瘘术，1例输尿管中段结石患者予以输尿管镜钬激光碎石术，术后均未出现先兆流产，孕妇均顺利足月分娩。

    3 结论

    妊娠期尿石症发病率并不高，但却是一个难以处理的临床问题。目前尚无一个统一的、标准的诊断和治疗妊娠期泌尿系结石的方案。超声是首选检查手段，可以配合测定肾血管阻力等方法确诊。无法确诊者可选用同位素肾图或MRU。妊娠期泌尿系结石诊断明确后，如果无肾盂积水、脓毒症或肾功能障碍，应首先采取保守治疗。一旦出现肾功能衰竭、脓毒症及保守治疗失败者，应行积极的外科治疗。经皮肾穿刺造瘘或逆行输尿管置管引流尿液法应为首选；输尿管镜下手术是一种有效的治疗方法，既可以用来诊断，也可以进行有效的治疗，可作为一线治疗手段；开放手术为最后治疗手段。最后需要指出的是，妊娠期尿石症的治疗必须个体化，要根据孕妇的一般情况、孕期、上尿路结石特点等选择合适的治疗方案，并且要注意抗生素选用的种类、应用时机、剂量、时间长短等，以免对胎儿造成影响。