导语：建立分级诊疗格局是深化医药体制改革的重点内容。浙江省杭州市卫生计生委创造性地以医养护一体化全科医生签约服务为载体和突破口，探索建立健全科学的分级诊疗体系，积极***群众看病难、看病贵的问题，提升了百姓对医改的获得感。杭州市江干区凯旋街道社区卫生服务中心（以下简称“凯卫中心”）作为其中一家勇于尝试的践行者，率先实行了“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”，他们的探索有着十分积极的意义。改革不仅给社区居民就医带来了便利，同时，也让社区卫生服务中心的医生们尝到了改革的甜头。
    扈峻峰主任介绍终端自助机功能

    居民信任来自于专业素质提升

    ”9年前我刚到凯卫中心，那时候还没有装修扩建，中心面积很小，当时只有3个全科诊室，经常被居民调侃为“螺蛳壳里做道场”。在社区中心实行收支两条线政策后，我们像机关单位一样捧上了“铁饭碗”，那当然收入也被封上了天花板。绩效上的限制，也曾经一度导致我们人员的积极性下降，技术被弱化。这里跟大家分享一个小故事，那是2008年，为了给居民建立健康档案，中心全科医师深入居民家中，这天走进小区，就遇到了社区大妈的盘查，全科医生满面笑容地解释，“大妈，我们是全科医生，是上门免费为居民建立健康档案的。健康档案的好处很多。”可解释完刚转身，就看见大妈在楼道里挨家挨户敲门，“喂，有骗子来了，千万别开门哦”。

    "这是个真实的笑话，却触到了我们的痛点。没有居民的“信任”，社区卫生服务工作开展，何其困难!我们要靠什么取信于居民?"凯旋街道社区卫生服务中心主任扈峻峰说，要建立居民对社区医生的信任感，就要让群众对社区的医疗水平放心。

    向省级公立医院拜师，是解决这一问题的金钥匙。2010年，邵逸夫医院和美国密歇根州立大学等合作，成立了全科医学临床培训基地。杭州市江干区卫生局随之委托该院，每年选拔多名全科医生，前往基地进行为期1年的脱产培训。

    “社区以门诊医疗为主，对医生的临床思维判断是一个比较大的考验，美国全科专家教会了我如何对病人进行系统排查。”刚完成培训的凯卫中心全科医生李超，坦言从中受益良多。目前，该中心的20余位全科医生已基本完成培训。

    专业素质的提升，让全科医生赢得了患者的信任，如今，到社区卫生服务中心已成为绝大多数凯旋社区患者就诊的首选。

    精确转诊居民安心

    全科医师蔡小琴，已在凯旋街道社区卫生服务中心工作了12年，很多家庭三代人都是她的病人。“除了日常坐诊，我已是千余户居民的家庭医生。我了解社区居民的健康状况甚至多于自己家人。”蔡小琴说，她一看患者的姓名，就知道他想看什么病。

    尽管蔡小琴的从医经验丰富，但总有患者的病情超出她的能力范围。“这不用担心，我会在病情筛查后，帮他们精确转诊。”蔡小琴笑着打消了记者的疑虑。据了解，江干区卫生局于2012年率先与浙医二院建立转诊协作关系，此后又分别与邵逸夫医院、浙医一院、省肿瘤医院、温州眼视光医院、市三医院、市红会医院等省市医院达成协议，为居民预留号源。

    社区医生看不好的病，专家接着看。在社区医院里就能挂上大医院的专家号，这无疑给患者服下一颗定心丸。

    经常帮病人转诊到上级医院的蔡小琴说，做到精确转诊的前提是对患者病情的了如指掌。针对服务人群多为老年人的特点，江干区在社区建立了“慢性病联合诊疗中心”，研发了针对高血压、糖尿病的“健康管理红绿灯系统”。病人血压、血糖如连续两次控制不达标，便会出现红灯警示，被转入慢性病联合诊疗中心。如果病人病情继续加重，则考虑转入上级医院，由专家治疗。

    “作为同行，我们对专家擅长的治疗方向比较熟悉，有助于实现精确转诊，避免病人在大医院里兜兜转转，耽误治疗。”李超翻开桌上的一本小册子，“我们每人都有一本专家简介，方便加深对专家的了解。”

    变革突破在于放活基层医疗

    基层社区中心在我国多数是“好医生“不愿意来，而留下的医生也因待遇不高而有部分人在流失。为了解决这个问题，凯卫中心大胆改革薪酬政策，有效地激发了中心医务工作者们的工作积极性。
    扈峻峰主任介绍说：“社区医疗服务的主体是全科医生。要调动他们的积极性，让他们也有获得感。首先是政策的支持，作为全科医师，只有参与签约才有机会晋升职称、评先评优，我们有“凯旋天使”“我最喜爱的签约医师”等荣誉都是给全科医生的。其次是绩效考核的倾斜，通过签约工作我们打破了**。中心全科医生绩效考核，单签约一项收入差距就有6-10万每年。社区卫生中心的全科医生工作理念是团队签约模式。在收入方式上，社区中心也突破了收支两条线的束缚，医生的收入来源于基本工资、奖励性绩效（公共卫生）、中心结余分配和签约***。激励制度放活后，医生们非常注重自己的品牌，也注重保持与患者的关系。一上午，社区卫生中心的叫号系统显示，有200多人就诊，有的医生一上午看了50多个患者，有的只看了20多个患者。”

    “当然还要有精神的满足感，我们给了医护人员充分的参与、选择权。签约医生可以自己选护士、药剂师、康复师做助手，我们叫一夫多妻制，有能力就娶更多老婆，但要养活他们可不容易。这就倒逼医生去自觉提高团队管理能力，主动去提升临床能力。有一个很明显的现象，前些年，我们要动员医生去深造学习，这两年，医生主动提出培训申请，我们还要把把关，今年是不是出去次数太多了。”

    “当然全科医师能力提高不是靠一朝一夕可以实现的，我们中心是在走全科学科建设这条路。我们先后派出过大量人员到英国、香港、北京、上海学习，到三甲医院“回炉进修”、参加国内外各类学术会议、骨干师资培训。鼓励科研创新，中心科研工作逐渐从无到有，单去年，我们就承担了7项各类省市级课题，同时我们还鼓励全科医生走上高校的讲台。通过近几年的学科建设，我们有一大批“专家型”、“专业型”的全科医生培养出来了，他们不仅是为病人服务的，他们也为医学院、为大医院带教学生，水平高了，百姓信任度提高了，百姓也愿意找他们看病了。”